保险公司自己不调查情况而要投保人告知,出险后却能查到十几年前旧事而拒赔,该怎么办?

脚垫最佳搭档


权利和义务是对等的。你有要求保险公司提供赔付的权利,你就需要提供如实告知的义务。

同样,保险公司有出险后根据没有如实告知而拒赔的权利,也有签订保险合同前明确说明的义务。

然而,有几个买保险交费的人知道保险公司还有需要明确说明的义务。明确说明的义务是什么东西,什么鬼?

明确说明是指:签订保险合同时,保险公司有义务将保险条款的内容,解释给投保人,被保险人。特别是免责条款,必须使用加粗字体这样引人注意的方式提醒投保人注意。

实际操作种,这种明确说明分为两个部分。一个是保险公司提供的保险条款必须使用足以引起投保人注意的字体,字号,深色背景一类方式来达到提醒投保人注意以及名词解释的方式解释条款含义。这个部分基本都是格式化的东西,人为可操作空间不大。

另一部分就是保险代理人,保险经纪人在销售保险时,需要代替保险公司把保险条款解释给投保人听。这个部分人为可操作空间就非常大了。很多理赔诉讼都是从这一部分打开缺口让保险公司败诉的。

你不得不承认,目前卖保险的人当中,相当多的人,他们自己都搞不懂保险条款什么意思。他们卖保险就是按照公司培训的话术来告诉你,买这个保险有这样那样的巨大好处。但是对于保险条款有什么注意事项只字不提,或者提些无关痛痒的事情。导致投保人错过了重要信息,错误投保。

一旦出险,投保人立刻陷于两难境地,保费保费要不回来,保险又拒赔,诉讼没证据,当初卖保险的人可能早就不干了,或者现在还在干,听说这种事情要他做出不利于保险公司的口供,你觉得他会倾向于保险公司保工作还是保自己的道德底线


我们不怀疑这个社会是向善的,但是我们一样要有足够的警惕,来应对这些没有道德底线的。


保险拒赔为哪般


保险是一种特殊的民事活动,在保险法律关系当中,要求当事人双方具有较一般民事活动更为严格的诚信程度,即要求当事人具有“最大诚信”,这就是保险法的最大诚信原则。

我们来看看《保险法》第五条、第十六条的规定:

第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


通过了解以上的法律规定,我们知道:保险活动当事人的双方都要遵循“诚实信用”的原则,同时,投保人有“如实告知”的义务。

至于你说的“出险后却能查到十几年前旧事而拒赔”的现象,是不可能会有的。为什么呢?

我们再来看看《保险法》第十六条的下列规定:

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。


我们来分析一下法律的规定--

首先,保险公司是拥有合同解除权的,但该权利的行使是有期限的。这个期限的最长时限是二年。在二年内,如果保险公司发现了投保人有故意无意隐瞒事实的情况,那么,保险公司应该在发现该情况之日起三十日内

行使合同解除的权利。如果三十日内没有解除,那么,保险公司丧失合同解除权。在保险公司行使解除权的时候会分情况处理,凡是故意隐瞒事实的,不但不对合同解除前发生的保险事故承担赔偿责任,而且,还不退还保险费;凡是无意(过失)隐瞒事实的,仅仅是不对合同解除前发生的保险事故承担赔偿责任,一般是退还保险费的。但是,保险公司的合同解除权利两年为限。合同只要超过两年的,保险公司必须依照合同履行义务。所以,保险公司不管是否能查的出来,也不会去调查你十几年前的旧事了。因为,调查这些对于保险公司来说已经毫无意义。


乡乡乡乡下人


在投保时,保险公司不调查的原因有两个:成本太高和信息不全;在理赔时,保险公司因为是定向到某一个人,因此调查成本反而可以控制。

信息网络的不完善导致调查的成本太高、效率太低,而且信息也不全面

由于现在的医院系统都是独立的,不仅保险公司的系统不能跟医院链接,医院与医院之间更是没有链接,如果要将一个人调查的比较全面,那么将会面临以下几个问题:

1.需要人员上门调查,人力成本、交通成本很高。

2.调查工作量实在太大。需要调查的医院应该包括被保险人本地的所以医院、卫生所、体检机构,还应该包括附近核心城市(比如省会城市)的所有医院,我想这些医院加起来应该不会少于50个。

正因为面临以上两个障碍,会导致三个后果:

1.调查的成本实在太高。

2.效率太低,时间太长。

3.即使全部调查,也不能完全获得被保险人的健康信息,信息不全面。

调查的成本谁来承担?调查结束了,人家又不保了怎么办?

完全调查清楚一个人,整个费用算下来不会少于1000元,那么我们有可能遭遇一下几个问题:

1.这个费用谁承担?

如果由客户承担,那么保险将大幅上涨,客户愿意接受吗?万一调查出来,结果不通过,客户会怎么想?收了我的钱,却不让保,算怎么回事?

如果由保险公司承担,那么调查后,人家不保了怎么办?或者调查通过率太低,费用怎么来分摊?唯一的结果就是:分摊到投保人头上,于是又是保费大幅上涨。

2.调查费用需要1000元,而保费才100元,怎么办?

比如现在的百万医疗,保费最低甚至可以做到100元,那么这个时候,该怎么办?我是没有办法,除了大幅增加保费之外。

所以无论如何,投保前的调查成本在目前这个阶段无法控制,除非以后所有的医院、卫生所、体检中心及社保机构全网联通,可以一键查询,只有这样才能大幅下降调查成本。

目前要做投保前调查,就是社会资源的极大浪费!

医院网络的不通畅,不是技术原因而是利益原因

医疗网络建设一直都有一个瓶颈,就是大牌医疗的系统很难接,无论是面对保险公司,还是社会的医疗服务机构,医院都是很强势的,它没有这个动力去做信息化的改造。

打个比方说我们去医院做CT,你去每个医院都会叫你重新拍一次,因为我们在其他医院拍的CT,这个医院的系统看不见,给医生胶片也没多大用,看不清楚!

而这家医疗重新给我们拍一次,就是一次创收,这个就是利益!这种利益很难在短时间打破的。所以,我们唯有等待!


保道手记


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首先、甩锅给保险公司投保前调查,本来就是一种甩锅行为。好比,买把刀,要先店主或者道具生产商先去调查这个买刀的人么?这不是瞎扯淡嘛!


第二、保险公司调查是有成本的,虽然能做到事前调查,但是这个成本肯定是分摊到保费里面。但是对于没有问题的健康人来说,这种因为事前调查产生的成本就是白承担的,不公平。


第三、既然保险公司采用了询问告知,你如实回答,保险公司核保,有什么不好呢?非要自己隐瞒了,然后拒赔了,怪保险公司为何不事前调查。这不就是甩锅嘛。


第四、个人就医数据,本来就是个人隐私,如果投保时候,没有经过允许就调查,这个隐私泄露算谁的?签署合同时候,会同意保险公司在理赔时候调查个人就医数据。这就是合同授权了查询。。

所以,各行有各行的规矩,不要总是认为你认为怎么对,就应该遵守你的规矩。全世界绝大部分都是采用这种方式。为何你投保就要特殊,就要例外?是梁静茹给了你勇气嘛?


保险金融


保险公司这种行为明显属于推卸责任,我建议直接走诉讼程序,让法院判决保险公司承担责任。

虽然《保险法》规定了投保人具有“如实告知义务”,如果投保人没有履行如实告知义务,故意或者重大过失捏造或者隐瞒足以影响保险人决定是否承保的重要事实,那么保险人就有权解除保险合同,不用承担保险责任。

《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。   投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

但是,法律同时规定投保人的如实告知义务限于“保险人询问的范围”,即保险人问什么就如实回答什么,保险人没问的就不用说。

这也很好理解,毕竟一个人的身体状况比较复杂,如果没有明确的范围谁也不知道该说什么。如题目所述,当初投保时保险人并没有询问投保人,而是让投保人自己说,这显然并没有为投保人限定“如实告知”的具体范围。既然保险人没有询问,那么就视为保险人默认投保人不用履行如实告知义务,因此现在发生保险事故就不能拒绝承保。

《保险法司法解释二》第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容……

况且,如题所述,保险人通过自己调查的方式查到了被保险人十几年前的情况,既然他们能够轻而易举地得知被保险人的具体情况,那么我们就有理由相信保险人知道或者应当知道投保人有没有将所有情况和盘托出,但他们仍然收取保费同意承保,那么根据法律规定保险人并不享有合同解除权。

《保险法司法解释二》第七条 保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持。

综上所述,保险人不享有合同解除权,应当承担保险责任。


冰焰


如实告知是应该的。保险公司和客户都没错,问题主要是出在商家这里。我们的保险80%以上都不是从厂家即保险公司购买。都是从商家即保险代理公司,中介,代理人手中购买。商家在为了促成合同的达成,会用各种欺上满下的方法,在购买的时候并采取录像录音等方式取证,真要是十几年前得过病,购买了保险,除非用过社保或者农合,其他的通通可以不承认,他人冒用本人证件就医,要想我承认,除非保险公司提供有效证据证明是本人。而且如实告知貌似没只有一句话,其他的都是勾选,对待勾选问题,我可以说是代理人为我后来填写的,和本人无关,请保险公司证明这份材料为我填写的有效证据。如果无法提供这些证据,你怎么能说我没有如实告知呢?只是如实告知的被保险公司代理人修改过。责任不在我,还是你保险公司内部的问题。你们的问题不能让客户承担,这个打官司是打得赢的。所以保险在销售环节问题最为严重。


一到八年


通俗一点,国人的契约精神太差。保险为什么会不赔,很多买保险的人都没有想过这个问题。在法律法规面前保险公司属于弱势群体,不如实告知,超过30天不得解除合同。必须得赔。

如果保险公司对每个人进行调查,人力,物力还有时间时间成本太高,势必造成费率上升。现在主要还是依靠业务员的询问进行告知。这就需要专业的业务员。

买保险前先体检是做好的,所说麻烦一点,后期理赔时顺心。

骗人的不是保险,而是人。合同是死的,人是活的。碰不到专业的业务员肯定会出问题。


医保专员


这样做对投保人是好事,对保险公司也是好事。

比如一个人患有癌症,要投保大病保险,保险公司先调查发现这个人有癌症,然后拒保了,可是这个调查成本由谁来承担呢?肯定不是由这个患癌症的人承担,因为他已经被拒保了,所以这个成本会被保险公司加在保费里,也就是由其他健康的投保人承担,保费更贵了,这显然对健康的投保人不公平。

所以保险公司要投保人告知,投保人要如实告知。

那为什么理赔的时候保险公司就愿意花调查费用呢?因为要防止投保人骗保。就比如那个患癌症的人撒谎说自己是健康的,保险公司承保了,最后保险公司赔付了,这个患癌症的人骗到一大笔保险金,如果保险公司不调查,所有患癌症的人都会来投保,保险公司赔付多,那保费就得长,最后吃亏的是健康的投保人,甚至是保费高到健康的投保人买不起,也就是健康的人买不起,患病的都来买,这就是劣币驱逐良币,这样保险市场就崩溃不存在了,


上丞工作室


首先,保险行业实行的是询问告知,这是法律规定,某种意义上讲,没有道理;其次,如果保险公司未尽调查义务,那么你的隐瞒欺骗比较起来更加过分,这是诚信问题;第三,回到案件本身,通常十几年前的病史不会影响理赔,除非是会留下后遗症的重大病史。因此,对案件本身不好发布太多评论。通融理赔的实现程度与保险公司有关


歪哥119


查到投保前病历也分情况的,有些病史是不影响理赔的。如已经多少年的高血压糖尿病等病史,带病投保本身就是想骗保。保险有如实告知你欺骗保险公司为前提,后期理赔确说保险公司事前不调查。保险公司人力是有限的。这问题本身就挺流氓的,每个买保险的都去调查,成本增加了,保费也会上涨,真正老实买保险的人也要跟着这些侥幸心理的人买单太不公平了!


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