文章来源： 中华胃肠外科杂志,2018,21（4）
摘 要
随着机器人手术系统的普及，机器人直肠癌手术量不断增加。在机器人直肠癌围手术期不同阶段均应采取适当的预防措施，以降低吻合口漏的发生率。首先，术前要全面了解患者基本情况，评估患者吻合口漏发生风险，但术前接受过新辅助放化疗并不一定增加直肠癌术后发生吻合口漏的风险；同时，应重视患者全身情况的纠正，积极改善患者的基础条件。而术前是否进行常规肠道准备对于预防吻合口漏发生的作用仍需证据支持。其次，术中的手术技巧对预防吻合口漏至关重要。
术者应慎重选择手术方式及肠管切除范围，术中精细操作，充分游离近端结肠，处理吻合口两端肠管时操作仔细，直视下进行吻合，同时，注意吻合口血供及张力情况。本中心采用低位结扎方式处理肠系膜下动脉，常规保留左结肠动脉以尽量保护吻合口血供；达芬奇机器人手术系统可以通过吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术识别肠系膜下动脉区域的血管和分支情况。
对于吻合口漏的高风险患者，术后也可通过盆腔引流、预防性造口以及放置肛管等措施预防吻合口漏的发生。对于已发生吻合口漏的患者，早期诊断和治疗至关重要。
随着手术器械的发展、手术技术的不断提高以及术前新辅助治疗理念的更新，直肠癌保肛率明显增高。但保肛率增高带来的问题之一便是术后吻合口漏发生率出现上升。吻合口漏是直肠癌术后最严重的并发症之一，会延长患者住院时间，增加医疗费用，严重者可能危及患者生命。
同时，吻合口漏还是结直肠癌局部复发的危险因素，影响患者长期生存。影响直肠癌术后发生吻合口漏的因素有很多，如患者的基础条件、吻合口张力与血运等。近年来，机器人手术在直肠癌领域应用不断增加。有研究显示，机器人手术与传统腹腔镜手术吻合口漏的发生率差异无统计学意义。本文就机器人直肠癌术后吻合口漏的预防做一论述。
一、术前预防
术前要全面了解患者基本情况，评估其吻合口漏发生风险。虽然无法准确预测吻合口漏的发生，但对高风险患者可采取预防性造口等手段进行处理。术前积极改善患者的基础条件，可以降低术后吻合口漏发生风险。本文从以下4个方面探讨直肠癌患者术后发生吻合口漏的术前危险因素。
1.一般因素：
男性、吸烟、饮酒及肥胖等均为吻合口漏发生的危险因素。术前体质量下降及营养不良的患者应重视营养情况，低蛋白血症、贫血及糖尿病均是吻合口漏的独立危险因素。围手术期电解质紊乱也会增加吻合口漏发生的风险。术前应重视患者全身情况的纠正，戒烟酒、营养支持、纠正电解质紊乱以及控制血糖水平等措施均有利于降低吻合口漏发生风险。
2.新辅助放化疗：
术前新辅助放化疗对于进展期中低位直肠癌可以实现肿瘤降期，降低直肠癌局部复发率。过去一直认为，术前新辅助放化疗是直肠癌术后发生吻合口漏的危险因素。但是前瞻性随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）及大样本的回顾性研究均表明，新辅助放化疗并不会影响吻合口漏发病率。荷兰的一项临床试验对术前放疗联合全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）手术和单纯TME手术进行比较后发现，两组间吻合口漏发生率的差异无统计学意义。
Chang等的研究也认为，接受新辅助放化疗与未接受新辅助治疗的患者术后吻合口漏的发生率无差异。因此，术前接受过新辅助放化疗并不一定增加直肠癌术后发生吻合口漏的风险，术前进行风险评估时应予以注意。
3.肠道准备：
机械性肠道准备一直被视为是行结直肠手术前的标准措施，目前在临床上广泛应用，其目的是清除肠腔内容物，减少术中污染，降低术后感染的发生率。近年，有RCT研究发现，机械性肠道准备并未降低结直肠术后吻合口漏的风险；有系统评价也认为，患者并未从机械性肠道准备中获益。这也是近期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念不推荐常规机械性肠道准备的依据之一。机械性肠道准备也有其优势，如利于术中进行肠镜检查和吻合器置入等，但对于吻合口漏的影响尚缺乏证据支持。
二、术中预防
手术技巧对预防吻合口漏至关重要。术中应精细操作，注意吻合口血供及张力情况。理想的吻合口必须血运良好，且无张力、无感染。机器人直肠癌术中的以下几点可能会对术后吻合口漏的发生产生影响。
1.肠系膜下动脉的处理：
机器人直肠癌手术中主要有两种处理肠系膜下动脉的方式：高位结扎（不保留左结肠动脉）和低位结扎（保留左结肠动脉）。两种方式孰优孰劣一直存在争议。高位结扎肠系膜下动脉后，近端结肠的血供主要来源于中结肠动脉左支的边缘动脉。约有5%的人群脾区附近的Riolan吻合支缺如，这部分患者乙状结肠吻合端会出现血运不良或障碍，导致术后吻合口漏风险增加。
本中心主要采用低位结扎方式处理肠系膜下动脉，常规保留左结肠动脉以尽量保护吻合口血供，低位结扎时需要进行肠系膜下动脉根部第253组淋巴结的清扫，这种手术操作在机器人辅助下比较容易实施。
2.吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光成像：
达芬奇机器人手术系统可以通过ICG荧光成像技术识别肠系膜下动脉区域的血管和分支情况，便于保留左结肠动脉时的手术操作，避免术中损伤。当肠系膜较厚导致直视下血管识别困难时这项技术尤为有效。ICG荧光成像还可以鉴别左结肠动脉是否存在血栓，有助于术者决定选择高位结扎还是低位结扎肠系膜下动脉；能够显示吻合区域的血管分布情况，在评估吻合口血供方面具有一定作用。
Jafari等和Kim等的研究均发现，机器人手术联合ICG荧光成像可以显著降低术后吻合口漏发生率。但这些研究均为回顾性研究且样本量较小，证据级别不高。因此，尚需进一步大样本RCT研究来证实。
3.近端结肠的游离：
吻合口存在张力是术后发生吻合口漏的另一个重要原因。无张力吻合最关键的一点便是近端结肠要充分游离。当吻合口很低或乙状结肠很短时，需要游离结肠脾曲，当机器人手术游离结肠脾曲时，可以先将机器人置于患者左侧，游离完成后将机器人调整到左髋关节水平完成直肠切除。
Hall等的研究发现，使用降结肠进行吻合时，吻合口周围组织氧分压升高，而使用乙状结肠进行吻合时，氧分压降低。这一结果表明，降结肠比乙状结肠更适于进行吻合。原因是使用降结肠进行吻合时，中结肠动脉可以通过边缘血管为吻合口提供足够的血供。
4.吻合技巧：
使用吻合器可以缩短机器人直肠癌手术时间。吻合器口径选择应适宜，避免套入过程中撕裂肠管。直视下环周裸化直肠远端肠管，离断后撤除机器人设备。近端结肠荷包缝合，置入吻合器钉座。剔除吻合口端肠壁的系膜及脂肪。分离时不应过度牵拉，避免撕裂浆膜下终末动脉而影响肠壁血运。系膜缘边缘动脉离断也不能距结肠断端过远，裸区长度尽量不要超过1 cm。低位前切除术中吻合口远端的直肠断端血供主要依靠肛门动脉。
因此，如果直肠残端保留过长，肠壁裸化范围过广，也会因局部供血不良而导致吻合口漏风险增加。直视下进行吻合，吻合前确认近端肠管未发生扭转，血供良好，色泽正常，吻合肠管之间无异物。吻合器击发后，退出的角度和力度要适中，避免过度牵拉撕裂吻合口。
吻合完成后可以经肛门注气（水）试验或肠镜等手段检查吻合口情况，有助于术中发现吻合不全部位并进行处理。一旦发现吻合不全，通常需要进行缝合加固，在机器人辅助下行浆肌层缝合的操作是机器人手术特有的优势。
三、术后预防
术后可以通过盆腔引流、预防性造口以及放置肛管等措施预防吻合口漏的发生，但其有效性尚待证实。术后重点在于早期发现吻合口漏，及时进行治疗。
1.盆腔引流：
直肠癌术后盆腔放置引流管是为了引流创面渗液及便于及时发现吻合口漏。一旦发生吻合口漏，可以进行冲洗治疗。但对于直肠癌前切除术后是否需要放置盆腔引流一直存在争议。有学者认为术后没有必要放置盆腔引流。但是Rondelli等的Meta分析则认为，盆腔引流可以降低吻合口漏风险。本中心术后常规放置盆腔引流，主要目的是便于术后及时发现吻合口漏及进行双套管冲洗治疗。
2.预防性造口：
许多医生在直肠癌低位或超低位吻合后选择预防性造口。这样做的原因通常不是为了防止吻合口漏的发生，而是在吻合口漏发生后能减轻症状，便于治疗和恢复。许多RCT研究表明，预防性造口可以降低吻合口漏发生率及患者再手术率。
但也有学者认为，预防性造口不能有效降低吻合口漏发生率，且预防性造口给患者造成诸多不便，甚至会引起一定并发症，延长患者住院时间。尽管有以上争议存在，但对于吻合口漏发生风险高的患者，仍建议进行预防性造口以便于后续治疗。
3.术后置入肛管：
低位直肠癌患者因吻合口位置较低，术后肠内容物下排至吻合口，当积聚足够多达到一定肠内压时，才能引起排粪反射，这样有可能造成因直肠腔内压力过高，而增加吻合口漏的发生风险。术后放置肛管可以及时引流肠内容物，降低吻合口张力，对吻合口漏起到一定程度的预防作用。
4.术后吻合口漏的表现及早期诊断：
吻合口漏诊断的延误会增加患者住院时间及医疗费用。有研究显示，吻合口漏与高肿瘤复发率和患者病死率有关。因此，临床医生要对吻合口漏早期症状多加注意，早期诊断及合理治疗可以使患者获益更多。吻合口漏可通过体温、血常规、引流情况及影像学检查等综合进行判断。
患者术后出现体温升高、直肠刺激征或局限性腹膜炎体征、脓性引流液、白细胞及C反应蛋白显著升高等情况时，应考虑进行影像学检查明确是否存在吻合口漏。如果确认存在吻合口漏，需尽快进行治疗。
综上所述，导致机器人直肠癌术后发生吻合口漏的原因很多。分析吻合口漏发生的危险因素，可在术前、术中及术后进行针对性预防。对于已发生吻合口漏的患者，早期诊断和治疗至关重要。
参考文献【略】
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