高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎的結構與功能，最終導致這些器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。臨床上對高血壓的治療常常不夠重視，在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，來自河北省人民醫院的郭藝芳教授介紹了血壓治療過程中的一些實用技巧。
一. 單純收縮期高血壓
單純收縮期高血壓是指收縮壓（SBP）≥140 mmHg且舒張壓（DBP）<90 mmHg。對於此類高血壓患者，首先要進行風險評估（心血管危險因素、靶器官損害、並存疾病），對於高危患者應採取個體化綜合防治。
1. SBP≥140 mmHg且DBP 60~90 mmHg的患者，應採取單藥起始治療，若SBP≥160 mmHg或高危患者可聯合用藥（五大類藥物均可），應注意DBP不可低於60 mmHg。
2. SBP 140~150 mmHg且DBP<60 mmHg的患者，可暫不用藥，密切觀察。
3. SBP 150~180 mmHg且DBP<60 mmHg的患者，可採取單藥、小劑量起始治療。藥物可選用鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、ACEI/ARB。
4. SBP≥180 mmHg且DBP<60 mmHg的患者，可採取單藥或聯合治療，小劑量起始，逐步調整，藥物可選用CCB、利尿劑、ACEI/ARB。
二. 清晨高血壓
清晨高血壓是指清晨醒後1小時內家庭血壓≥135/85 mmHg、起床後2小時的動態血壓記錄≥135/85 mmHg或早晨6:00~10:00診室血壓≥140/90 mmHg。此類高血壓需要使用藥物治療，臨睡前或清晨給藥均可，推薦使用作用較強、持續時間長、藥效平穩的降壓藥物，還可使用藥物定時釋放製劑（COER）。
圖1. 清晨高血壓的處理流程。
三. 體位性血壓變異
體位性血壓變異包括體位性低血壓（PH）和臥位高血壓（CH或SH）兩種情況。
PH或稱直立性低血壓（OH），是指從臥位轉為立位後3分鐘內出現SBP下降≥20 mmHg 或/和DBP降低≥10 mmHg。CH（或SH）是指臥位時SBP≥140 mmHg 或/和DBP≥90 mmHg，立位時血壓不高甚至降低。
體位性血壓變異的病因及誘因主要包括：
1. 衰老致心血管系統退行性改變，壓力感受器敏感性減退。
2. 藥物如抗高血壓藥、某些抗精神病藥物、三環類抗抑鬱藥物、抗腫瘤藥物等。
3. 合併臨床情況及並存疾病：致使血容量不足的系統性疾病以及自主神經功能障礙等。
體位性血壓變異優先採取非藥物治療，常見處理方法見圖2。
圖2
若非藥物治療無效，應使用藥物治療。PH可以使用容量擴張劑（如9-α氟輕考地松）、血管收縮劑（如鹽酸米多君、麻黃鹼）、輔助藥（如紅細胞生成素等）治療；CH使用降壓藥物治療應當限制在夜間，優先選擇短效藥物（如硝苯地平），起床和活動後血壓不高時需要停用藥物。
四. 餐後低血壓
餐後2小時內SBP下降≥20 mmHg或餐前SBP≥100 mmHg、餐後<90 mmHg；或餐後2小時內SBP下降<20 mmHg，但出現心腦缺血癥狀可診斷為餐後低血壓（PPH），常見於帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰竭患者。
PPH可因進食過多過快、久臥坐起、飲食及高糖飲食誘發，非飲食相關誘因包括：血容量不足、過度使用利尿劑或降壓藥、體位改變。表現為餐後出現頭暈、暈厥、跌倒、心絞痛、無力、噁心、視力模糊等一過性心腦缺血癥狀，進餐後血壓最低點出現在餐後30~60分鐘，且多於餐後2小時內逐漸恢復基礎血壓值，餐後低血壓收縮壓下降最高可達80 mmHg， 舒張壓降低最高可達45 mmHg，需特別注意。
1. 餐前飲水：飲水350~480 ml可減少餐後SBP下降20 mmHg。
2. 低糖攝入：高碳水化合物易誘發PPH。
3. 少量多餐：同樣熱卡分6餐較分3餐PPH發生率低且症狀輕。
4. 餐後坐臥：因PPH與直立性低血壓常常合併。
5. 餐中禁酒：飲酒易誘發，血液透析患者避免透析時進食。
6. 餐間服藥：避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。
藥物治療包括減少內臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，咖啡因、善寧、α-糖苷酶抑制劑、古爾膠最常用。
五. 其他疾病合併高血壓
高血壓常與腦血管病、心臟疾病、及腎臟疾病等多種疾病並存，我國人群腦卒中發生率遠高於西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發生靶器官損害。高血壓多病共存應遵循個體化綜合防治的原則，合理選用降壓藥物，目標血壓應努力控制在140/90 mmHg以下。
1.合併冠心病
首選β受體阻滯劑和ACEI，如無禁忌證，應早期使用；血壓難以控制的老年冠心病，或併發血管痙攣性心絞痛，可選用CCB加硝酸酯類藥物。
2.合併心力衰竭
如無禁忌證，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。儘量避免使用CCB，對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB（非洛地平或氨氯地平）。
3.合併糖尿病
應用ACEI/ARB在降壓同時可改善糖代謝、內皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發生，ARB具有更好的腎臟保護作用，故應優先選用。
4.合併腦卒中
急性腦卒中降壓應平穩，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關鍵是維持腦血流量，血壓目標為140/90 mmHg，可優選長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。
5.合併心房顫動
薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著降低心房顫動合併心衰患者的房顫復發，可作為首選藥物。對持續性快速房顫可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率。
6.合併腎功能不全
ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發生，可作為首選藥物，但應監測血肌酐和電解質水平。當降壓療效未達標時，可加用長效二氫吡啶類CCB，有液體瀦留傾向，可聯用小劑量襻利尿劑。
六、難治性高血壓
在改善生活方式基礎上，足量應用3種不同機制降壓藥物，或至少需要4種藥物，才能使血壓達標，稱為難治性高血壓。難治性高血壓患病率為5%~30%，
高齡和肥胖患者發病率更高。
治療原則包括轉入高血壓專科治療、去除影響因素（提高用藥依從性、嚴格限鈉）、加強聯合用藥方案（如圖3所示）。
圖3. 難治性高血壓的診治流程。
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