肺癌是全世界癌症死亡的主要原因，多數病人確診為肺癌時已經是晚期 ，這個階段的肺癌病人已經 失去了手術治療的機會，只能選擇 化療、放療、靶向治療和免疫治療。
一般而言肺癌病人首先需要做的就是基因檢查，明確病人基因突變是什麼，是否有靶向藥物治療的機會，以及可能從免疫治療中獲益。
比如EGFR基因突變可以使用特羅凱、易瑞沙，ALK基因突變可以使用克唑替尼等。
原則上講一個肺癌病人僅有一個驅動基因變異，很少會有多個驅動基因變異共存的情況，這種情況僅限於晚期多種靶向治療藥物之後，病人出現的繼發性耐藥。
但是有一部分病人因為發現的晚， 最初確診病情的時候就是多個驅動基因突變了，這個時候就犯難了，究竟打擊那個驅動基因呢？
會不會按下葫蘆浮起瓢？這部分病人也確實是預後不是很好。
今天給大家編譯的案例是 一個晚期多個驅動基因突變的病人，通過抗血管生成的靶向藥物，EGFR靶點的靶向藥物和PD-1治療的聯合，達到了一個較為不錯的治療效果。
病例分析
這是一名56歲的男性病人，患有慢性乙型肝炎、高血壓和胃潰瘍，主訴腹痛和厭食，半年之內體重減輕了10多公斤。
2016年10月 的PET-CT掃描顯示左上肺有腫瘤病灶，雙肺多發，有縱膈侵犯。
局部和遠處淋巴結腫大，在腦部、腎上腺和骨骼中發現有疑似轉移灶，病理診斷為晚期肺腺癌。
這名病人的癌胚抗原CEA高達477.7納克/毫升，這個病人基因檢測結果表明為EGFR和KRAS的同時突變，也就是同時有兩個驅動突變，而且我們知道KRAS基因的激活突變，其實是沒有特別好的治療措施的。
這個患者 最開始使用EGFR的靶向藥物 易瑞沙治療 ，每日250毫克的劑量。皮下注射地諾單抗控制骨轉移，每四周120毫克。
然而治療3周後，血清CEA指標上升到800.3納克/毫升，從這個CEA這個上升的指標看，易瑞沙顯然沒有控制住病情。
隨後病人開始使用 聯合治療，每三週注射一次PD-1的納武利尤單抗，劑量為每公斤體重2毫克。
每三週注射一次抗血管生成靶向藥物貝伐單抗，劑量為每公斤體重4毫克。每天口服EGFR靶點的靶向藥物特羅凱，劑量為150毫克。
2016年10月31日，病人血液CEA指標呈現顯著下降。
2017年1月，在4個週期的療程之後，PET-CT影像學檢查顯示病灶對治療產生顯著應答，腫瘤病灶明顯縮小。
在2017年4月 再次確定治療效果是明確的，可維持的。
上面這個病人相當於使用了 三種藥物組合治療，當然病人也很受罪，背部、胸壁和四肢都出現了溼疹，後面使用美沙酮和夫西地酸治療獲得了控制，完全消退。
該案例中的病人是一個比較常見的情況，也就是 EGFR敏感突變的情況下，同時出現了KRAS突變。
KRAS基因一般是推薦下游的MEK抑制劑，但是效果往往不是很理想，但是KRAS基因突變的病人使用PD-1的獲益還是挺高的。
但是往往有這麼個難題，同時有EGFR和KRAS突變，那麼幾種藥物組合使用是否真的有效果，副作用如何。
今天的這個案例給出了啟示：
同時EGFR和KRAS突變，使用EGFR靶向藥物、抗血管生成藥物貝伐單抗、PD-1的納武利尤單抗，有可能控制住病情，達到一個臨床的獲益。
參考文獻：
Wu CK，et al., Targeted Therapy and Immunotherapy Lead to Rapid Regression of Advanced Non-Small Cell Lung Cancer with Multiple Driver Mutations. J Thorac Oncol. 2018 Jun;13(6):e103-e105.
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