三仁杏蔻薏苡仁，朴夏通草滑竹伦，
水用甘澜扬百遍，湿瘟初起法堪遵。
这是一首关于三仁汤的歌诀。三仁汤，为中医方剂名。为祛湿剂，具有宣畅气机，清利湿热之功效。主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。今天，为大家准备了医案四则，共同来学习一下，三仁汤如何妙治多汗证吧。
顽固性昼夜多汗
47岁的周先生，从小多汗，日间动辄汗出，夜间盗汗湿衣，汗味臭。手足心亦汗出甚，汗出后手足心冷，然身不怕冷。冬季四逆，平素怕冷，无怕风。疲累，易烦躁，口干口粘，无口苦，眼鼻干，胃纳正常，夜眠欠佳，大便不成形。平素易感冒，口腔溃疡反复发作，外院体检报告未见明显异常。舌淡暗边红齿印胖大苔淡黄厚腻脉弦稍滑。
诊断：多汗证。四诊合参，此为阳病证，夹湿，处予三仁汤加减。
处方
苦杏仁10g，豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，姜厚朴12g ，法半夏15g， 滑石15g（包煎），通草5g，淡竹叶10g，知母10g，黄柏10g，熟地20g，14剂。
2017.08.10二诊：
药后汗出减少，手心暖和些。觉咽部有痰，小便稍黄，大便较前成形。
守方续服，21剂。
2017.09.07三诊：
汗出明显减，整体均好很多。精神可，舌干涩粘，晨起口苦，小便调。
前方改滑石10g，淡竹叶15g，28剂。
按语
该案汗证患者可见自汗、盗汗，且出汗尤以四肢为重，《伤寒明理论 手足汗第九》有：“四肢者，诸阳之本，而胃主四肢，手足汗出者，阳明之证也。阳经邪热，传并阳明，则手足为之汗出。”考虑为阳病，另外结合患者有汗出臭、口粘、疲劳、舌有齿印等症状而无阳明腑证，出汗分布不均匀，考虑阳病夹湿，排除阳明白虎汤加参汤证。
而对于手足汗的认识古代诸多医家亦多从湿热论，如孙一奎在《赤水玄珠手足汗》曰：“手足汗乃脾胃湿热内郁所致，脾胃主四肢。”徐春甫《古今医统大全》中说：“脚汗为脾经湿热内淫于四肢，故令手足心常有汗，至冬阳气内伏而汗愈多，由此知其湿热内淫也。”张璐在《张氏医通汗》中曰：“手足汗，脾胃湿热，傍达于四肢，则手足多汗。”《医方类聚 手足汗》认为：“手足汗者，热聚于胃，而津液之旁达也。”何梦瑶《医偏》也曰：“手足汗，别处无汗，脾胃之热达于四肢也。脾胃主肌肉，四肢，热达于肌肉则体汗，若达于四肢则手足汗耳。”
故当考虑有湿热证，而患者又见夜间汗出尤甚，符合“午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”的方证，湿热出汗有身热不扬的特点。该患者不恶风寒，然手足汗后却冰凉，虽身热不扬，然状若阴虚，却又正是阴虚，故取陈瑞春老三仁汤止汗经验加知柏苦寒坚阴，另因患者易发口疮，发于阳位病于阴虚，故加熟地伍黄柏有引火封髓治口糜之意。
此案病机可总结为湿聚过多、过久则郁而化热，酿湿生热，湿热熏蒸肌表，则可为自汗，上蒸于头，则头汗出，旁达四末则手足汗出，湿蒸蕴久，阴血已伤，则可为盗汗。故临证之时谨守病机，虽众所周知三焦不利汗难出，然若为湿热所蒸迫，亦不妨通则通之。(以上医案转自欧阳卫权工作室)
顽固性暑伏暴汗
李某，男，46岁。司机。2006年7月24日就诊。近5年来，患者一入夏天，即出现白昼大汗淋漓，入伏尤甚。静息时亦汗出不止，睡眠时不出汗，活动、进餐则头汗体汗蒸腾外出。暴汗症状须延续到农历中秋后方渐缓解。今年因暴汗加重，苦恼不已。曾去多家医院求诊，作过胸部X片、头颅CT等检查，均无异常，服用过普鲁本辛、维生素b、谷维素等无效，经人介绍来诊。
诊见：昼日自汗淋漓，汗多粘腻，体胖，胸脘痞闷，余无异常。苔黄厚腻，脉濡滑数。遂予三仁汤加减治之。
处方
生苡仁35g，白蔻仁、杏仁、竹叶、厚朴、木通、黄连、栀子、石菖蒲、黄芩各10g，滑石50g，菌陈30g。日1剂，水煎服。
7剂服完，汗止病愈。
按语
该例顽固性暑伏暴汗证，系素体肥胖多痰湿，湿蕴化热，湿热蒸腾，腠理不固，汗泄不止。故治拟清化湿热之法，方选三仁汤加减，方中以三仁汤(去半夏)清热，再加黄连、黄芩、栀子清热，石菖蒲、茵陈化湿，共奏清热化湿之功。湿祛热清，则汗自止。笔者近年来，以此方治愈暑伏暴汗患者40余例。
顽固性夏季盗汗
谢某，女，52岁。退休工人。2007年6月30日就诊。近3年来，天气一转热，入睡时即见出汗燥热不适，经常因燥热出汗而醒来，醒后再睡困难，即使盖薄被，或不盖被，或开空调，盗汗仍作。无咳嗽咯血。曾去某久医院作胸部x光、结核菌索试验、血沉等检查，无异常。
诊见：盗汗时作，失眠多梦，口干喜饮，体型肥胖，嗜食辛辣厚味，停经2年，心烦腰酸，舌红、苔黄腻略干，脉细滑数。遂予三仁汤加减治之。
处方
生苡仁30g，滑石40g，白蔻仁、杏仁、竹叶、厚朴、木通、黄连、栀子各10g，女贞子、旱莲草各15g，生地、夜交藤各20g。
日1剂，8剂服完，诸症消失。
按语
该例顽固性盗汗系痰湿蕴热伤阴所致，且患者又在更年阶段，内分泌紊乱，阴阳失调，水亏火炽阴伤，湿热内蕴夹有阴伤，故仍用三仁汤(去半夏)加黄连、栀子清化湿热，加二至、生地养阴而不恋湿，加夜交藤安神，合用则清热利湿兼滋养阴液，使阴液充、湿热祛而盗汗除。
顽固性手足心出汗
于某，男，28岁。厨师。2006年4月29日，手足心经常汗出不止，影响工作与生活，曾在某省人民医院求治，建议手术，被其拒绝。
诊见：体胖，手足心汗水淋漓，遇热加重，时见手心热气蒸腾，面部痤疮油腻，胸稍闷，食欲好，尿黄，阴囊潮湿发痒，苔黄厚腻，脉濡滑。遂予三仁汤加减治之。
处方
生苡仁30g，滑石50g，白蔻仁、杏仁、竹叶、厚朴、木通、黄连、黄柏、栀子、石菖蒲各10g，车前子、丝瓜络各15g。
日1剂，服完6剂病大减，继服6剂愈。
按语
该例顽固性手足心出汗症，乃属湿热蕴蒸所致。故按中医辨证仍可用三仁汤加减治之，方中三仁汤(去半夏)加黄连、黄柏、栀子、石菖蒲、车前子清热化湿，加用丝瓜络一药通经络、走肢末而作使药，使药直达病所，故药到汗止。
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