青年藥政論壇（第16期）
主題：藥品重點監控與合理用藥探討
地點：海南 海口
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完善城鄉居民基本醫保制度，是新時代的新矛盾提出的新要求，也是這項制度的發展由不充分不平衡不斷接近和走向充分、平衡，實現醫保大業高質量發展的必然要求。要以人民最關心最直接最現實的利益問題為切入點，堅持問題導向和目標導向相統一的原則，把問題和短板作為完善的發力點，把建設更加公平更可持續、更加成熟更加定型的“四更”醫保作為完善的目標，不斷滿足人民在醫療保障方面對美好生活的需要。
“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度”，是習近平總書記在黨的十九大報告中提出的新要求。那麼，如何理解“完善”的現實意義和深遠歷史意義，如何做好“完善”這篇大文章？6月12日，《中國醫療保險》雜誌社以“完善城鄉居民基本醫療保險制度”為題舉辦醫保沙龍，邀請專家學者進行專題分析，主要觀點綜述如下。
深刻理解新時代的新矛盾，明確“完善”的立足點
經過二十年的改革發展，我國全民基本醫保制度已經覆蓋13億以上城鄉居民，覆蓋率達到95%以上。2016年11月17日，國際社會保障協會授予中國政府“社會保障傑出成就獎”，標誌著我國全民醫保取得了舉世公認的偉大成就。今天提出完善城鄉居民基本醫保制度，為什麼說具有重大現實意義和深遠歷史意義？
1、完善城鄉居民基本醫保制度，是我國社會主要矛盾轉變的必然要求
進入新時代，我國社會主要矛盾由人民日益增長的物質文化需要與落後的社會生產力之間的矛盾，轉變為人民日益增長的美好生活需要與不充分不平衡的發展之間的矛盾。這是黨中央審時度勢、高瞻遠矚作出的科學判斷。按照馬克思主義基本原理，社會主要矛盾在社會發展中起根本性、決定性作用，它要求我們的發展戰略、發展步驟和經濟社會制度政策與之相適應，即隨著主要矛盾的轉變與時俱進，以推動社會的發展和全面進步，滿足人民日益增長的美好生活需要。
可見，作出社會主要矛盾轉變的科學判斷，旨在要求我們認清新時代的新使命、新任務、新目標，在民生和包括基本醫療保險在內的社會保障上，以新風貌新作為，創造新佳績，才能不斷滿足人民對美好生活的需要。或者說，新時代的新矛盾，意味著對包括醫療保障制度在內的各項改革發展的要求更高了，高就高在人民對美好生活的需要比對物質文化生活的需要更高，要求我們不能滿足於已經取得的成績，而是要有一以貫之的發展定力、高質量的發展理念和目標。
我國的全民基本醫保制度改革發展確實取得了偉大成就，但與黨中央提出的更加公平更可持續、更加成熟更加定型的“四更”質量目標相比，與人民對健康福祉的需要相比，仍存在諸多短板和差距，完善全民醫保特別是城鄉居民基本醫保制度，是新時代的主要矛盾這一大勢之所趨，是以人民為中心這一根本宗旨之所需。
概言之，完善城鄉居民基本醫保制度是新時代的新矛盾提出的新要求，是在昨天發展的基礎上實現今天和明天的更大發展，要求我們堅持守正與創新的統一，即堅守全民醫保的基本原理、基本方針、基本制度的“三基”定力，創新其管理體制、運行機制和政策工具。通過守正與創新，建成適應新時代人民對美好生活需要的“四更”質量醫保。這是我們完善城鄉居民基本醫保制度的立足點。
2、完善城鄉居民基本醫保制度，是這項制度的發展由不充分不平衡不斷接近和走向充分、平衡的必然要求
我國不充分不平衡發展的矛盾在城鄉居民基本醫保制度中是顯而易見的。有不同地區、不同人群之間，在保障範圍、保障水平、保障質量等方面存在的不充分不平衡；有籌資水平、待遇調整等方面存在的不充分不平衡；有在擴面徵繳等醫療保險服務、參保患者就醫等醫保醫療服務等基本公共服務方面存在的不充分不平衡；有治理體系與治理能力的不充分不平衡，法制與法治的治理機制尚未建立起來，社會治理機制也不健全。
除基本醫保自身存在的上述不充分不平衡之外，還存在基本保險與多層次之間的不充分不平衡；醫保改革與醫療衛生、藥品流通體制改革之間存在的不充分不平衡，甚至不協調不配套，等等。這些不充分不平衡，無疑會影響制度的“四更”質量目標的實現，難以滿足人民日益增長的醫療保障方面的美好生活需要，通過完善不斷解決這些問題是人有所盼，勢有所趨。
從根本上說，完善城鄉居民基本醫保，其立足點就是逐步解決不充分不平衡的問題，是基本醫保堅持問題導向和目標導向相統一的改革原則的內在要求。
3、完善城鄉居民基本醫保制度，是實現醫保大業高質量發展的必然要求
以2003年開始建立新農合為標誌，我國城鄉居民基本醫保制度在2012年就基本實現了人員全覆蓋，覆蓋率達到95%以上，可以說實現了高速度發展。今天，我國經濟建設已經由高速度發展轉向高質量發展。在這個大形勢下，全民醫保應該緊扣大勢、順勢而為，更加註重高質量發展，這既是社會保險與經濟發展相適應的要求，也是建設“四更”質量醫保的要求。特別是在參保擴面達到一定的數量和規模之後，更加註重發展質量，才能進一步鞏固和擴大參保規模，實現應保盡保，全面提升制度質量。
深刻理解以人民為中心的宗旨，找準“完善”的切入點
面前諸多不充分不平衡的矛盾，完善城鄉居民基本醫保制度從哪裡下手？對此，黨的十九大報告作出了明確的闡述，即“保障和改善民生要抓住人民最關心最直接最現實的利益問題，既量力而行，又盡力而為，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年幹”。這就是保障和改善民生的切入點，更應成為完善城鄉居民基本醫保制度這項重要民生工程的切入點。那麼，人民在城鄉居民基本醫保制度上最關心最直接最現實的利益問題是什麼？
1、公平正義是人民最期待的美好生活的金標準
有人認為老百姓最關心的是待遇水平。也有人認為，僅僅把待遇水平作為人民最關心最直接最現實的利益問題並不全面，因為老百姓企盼的不光是待遇這種單一的物質保障需要，而是具有更高層次和深刻內涵的美好生活需要。什麼最美好？公平正義最美好，是老百姓企盼的美好生活的金標準。有了公平正義，待遇普遍低一點或高一點，大家同樣開心，這就是“不患寡而患不均”的古諺流傳至今的真諦所在。我國將“更加公平”作為建設“四更”質量醫保的首義，正是在實現人人有醫保的背景下，從新時代人民對美好生活的新期待作出的科學決策。
2、“可得性”是人民獲得感的關鍵要素
在待遇方面，老百姓關心的不僅是能報銷多少醫療費，更關心待遇的可得性，包括醫保服務和醫療服務的可得性。有一種現象很能說明問題：許多邊遠地區的醫保籌資水平並不高，而醫保基金結餘反而較多，為什麼？因為當地醫療資源匱乏，老百姓看病要去人生地不熟的大城市，來回奔波，勞民傷財，“沒病也能折騰出病來”（青海玉樹農牧民語）。所以，儘管醫保基金可以報銷大部分醫療費用，但可得性差，一些人不得不放棄。這就說明，老百姓最關心的不僅是待遇，而是待遇的可得性，實際上是城鄉間、邊遠地區與內地間資源配置的均衡性，也就是基本公共服務的均等化。
3、“可持續”是人民最關心的長遠利益
人民最關心的不僅是今天和自己病有所醫，更關心明天和自己的子孫是否有保障。正如老百姓攢錢供子女上學、為子女買房、把好吃的留給兒子孫子一樣。這個事實是不能否認的。
人民群眾將公平正義視為美好生活的核心內容，企盼子孫後代都有醫療保障，實際上要求我們建設更加公平更可持續的醫保制度。對此，黨的十九大報告對人民的企盼給予了心貼心地回應，即“不斷滿足人民日益增長的美好生活需要，不斷促進社會公平正義，形成有效的社會治理、良好的社會秩序，使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續”。這一要求中提出的兩個“不斷”和“更加充實、更有保障、更可持續”的目標，高瞻遠矚，彰顯大格局，決非一個待遇水平所能代替或包含的。
所以，我們完善城鄉居民基本醫保制度，就是要從人民最關心最直接最現實的利益問題這個大格局切入，不斷為這項制度增添公平正義的元素，注入可持續的動力。
深刻理解問題導向和目標導向相統一原則，找準完善的發力點
怎樣才能建成更加公平更可持續的城鄉居民基本醫保制度，讓人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續呢？按照黨的十九大報告對新時代加強社會保障體系建設提出的新要求，聯繫城鄉居民基本醫保制度改革發展的實際，完善城鄉居民基本醫保制度，務必堅持問題導向與目標導向相統一的原則，針對問題和短板進行完善，把解決問題、補齊短板、建立機制作為完善的發力點，把全面建成“四更”質量醫保作為完善的目標。
1、針對新業態發展提出的新問題，在實現應保盡保上下功夫，建立穩定長效的參保機制
我國基本醫保的參保機制總體上是穩定的，在各項制度要素中是強項。之所以還要強調應保盡保，主要基於新業態的快速發展和就業方式的多樣化對參保擴面提出了新問題新要求。
如我國網約車從業人員約有2300萬人，而參加基本醫保的人數佔比不足20%。我國小微企業在2017年7月已達7400多萬家，從業人員達到2.6億多人。據抽樣調查，這些人中參加基本醫保、基本養老保險的人數佔比僅為48%，這就意味著大多數人沒有參保。我國進城農民工參加基本醫保的僅有5000多萬人，而農民工總數約為2億人。在沒有參保的農民工中，多為快遞員、公交協管員、醫院護理員、出租車司機等。
這些情況表明，應保盡保的目標並未實現，實施全民參保計劃應重點關注新業態從業人員、流動就業人員和農民工。
2、針對權利義務不對應問題，在釐清權責上下功夫，建立科學合理的籌資和待遇調整機制
權責不清晰，是城鄉居民基本醫保中的一個突出問題。具體表現為個人繳費與財政補助之間的比例過於懸殊。以2018年為例，財政補助人均達到490元，多地公佈的個人繳費標準為180元，人均籌資總額為670元。在這一籌資總額中，個人繳費僅佔27%，財政補助達到73%。有的發達城市個人繳費僅佔人均籌資總額的22.8%，最低的還不足人均籌資總額的10%。
這與我國職工醫保相比，個人籌資責任明顯偏輕，而保障水平並不低，導致許多本已參加職工醫保的靈活就業人員轉而參加居民醫保，形成一種逆向選擇現象。與德國相比，差距更大。德國建立《疾病保險法》時，規定僱主繳費30%，僱員繳納70%。這麼相比，無意讓我國居民醫保照搬職工或他國的個人繳費標準，而是旨在借鑑其機制，建立我國醫保的合理分擔機制。在個人繳費上，還存在不分收入高低、人人等額繳費的問題，不符合講求公平的社會再分配原則。
還有一個問題，即財政定額補助、個人定額繳費的籌資機制，使城鄉居民缺乏預期感，不知道明年政府補多少、個人拿多少，保障水平提高多少。
解決籌資的這些問題，不能簡單地提高個人繳費標準或提高高收入者的繳費定額，而是重在釐清政府與個人責任，建立合理分擔的籌資機制；依據個人實際承受能力確定繳費責任，像職工基本醫保那樣，建立既可增強預期感、又可增進公平性的按個人收入的一定比例繳費的機制。
待遇調整方面，必須遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的基金使用原則。落實這一原則，必須堅持預算管理、總額控制。總額控制的著眼點不是花錢越少越好、基金結餘越多越好，但也不是“花多少算多少”或待遇水平越高越好，而是要堅持量力而行，有多少錢辦多少事，即把著力點放在保住保好基本醫療需求上，這個“基本”就是國務院1998年44號文件規定的保住院大病。我們常說把有限的資金用在“刀刃”上，保住院大病就是“刀刃”。
待遇調整的另一個原則就是社會保險（也包括商業保險）的權利與義務相對應原則。這個原則對參加基本醫療保險的各類群體一視同仁，不可出於種種考慮和原因而向哪一個群體傾斜，不可與只講權利不講義務的福利原則混為一談，否則就不是對應或對等而是不公平了。因此，在待遇調整中應該釐清保險與福利的邊界，二者不可混淆。對於發生了災難性疾病風險、在基本醫保保障之後個人仍無力承擔的困難患者的醫療費用，應通過醫療救助和補充保險進行解決。
3、針對執行“兩線一段”出現的問題，在保障適度上下功夫，堅守“保基本”的原則不動搖
近年來，有些地方在基本醫療保險的起付線、封頂線和共付比例的決策上，嚴肅性不足，隨意性較大。如將報銷比例提高到90%以上，並且視為政績。“兩線一段”是基本醫保的一項國家政策，目的在於建立醫療費用的合理分擔機制，增強節約意識，減少和約束浪費，保障制度可持續。即使需要調整，也須由國家作出統一決策，提出指導性意見，而不是自作主張，自行其是。
同時，我國在社會保險上確立了“保基本”的基本原則，黨的十九大報告更加明確提出保障適度原則，引導合理預期的導向原則。這些原則都是實現制度更可持續、人民獲得感更可持續的不可或缺的重要措施，只能堅守，不可放棄。
4、針對多層次發展不平衡問題，在“體系”建設上下功夫，建成發揮整體功能的保障體系
經過多年的改革發展，我國醫療保障的多層次應有盡有。但是，以商業保險為主體的補充保險發展緩慢，商業保險在醫療保障體系中發揮的作用微乎其微，由商業保險支付的醫療費用在我國醫療總費用中的佔比僅為1.6%。而法國、德國的這一比例達到10%以上，美國達到37%。在需求多樣化的背景下，商業保險發展滯後，必然導致從基本醫保身上割肉補瘡，使基本醫保承擔過重的責任，也難以滿足不斷增長的中高收入階層的特殊需求。
在多層次特別是商業保險的發展上，亟待進一步增強整體性理念，即把基本醫保制度和以商業保險為主體的補充保險視為一個發揮整體保障功能的體系，進行整體設計，全面推進。從不斷滿足人民美好生活需要和經濟社會發展的戰略高度，大力推進商業健康保險的發展，使之與基本醫療保險的改革發展相協調。
5、針對治理能力不足的問題，在建立共建共治共享機制上下功夫，全面推進治理能力現代化
治理能力不足，首先表現為治理理念淡薄，對治理能力現代化的理解膚淺，把本來是改革創新目標的治理現代化僅僅看成是工作方法問題。
其次表現為習慣於行政方式，缺乏與相關各方的平等協商、談判、合作、互動、契約管理和社會滿意度評估評價機制，或者對這些現代治理方式極不習慣。
再次表現為對“互聯網+”、大數據、雲計算、人工智能等現代科技的應用尚不普遍、全面，除了醫保智能監控初見成效外，其餘還處在概念階段，遠未將大數據、人工智能作為競爭力、效率效益來對待。增強治理能力，首先應強化治理理念，奠定治理的思想基礎，增強社會治理的自覺性。
最後應探索推進治理能力現代化的路徑和機制，如建立和完善協商談判機制、契約管理機制、社會評價機制等。再次是開展科技創新，應用大數據，大力實施人工智能醫保，將科技手段轉化為醫保治理能力。
6、針對城鄉基本公共服務存在的差異，在補齊農村服務短板上下功夫，努力實現城鄉均等化
城鄉居民醫保公共服務均等化，包括便捷的參保繳費、政策諮詢等直接的醫保服務和可及的醫療服務，這兩個方面均存在城鄉差別、邊遠地區與內地的差別。在醫保公共服務方面，近年來通過城鄉居民醫保整合，城鄉差距在縮小，均等化的基本公共服務水平在提升。如凡是整合的地區，參保農民與職工和市民一樣，人人都有社會保障卡，實現了持卡就醫和刷卡結算，既快捷又減輕了參保農民醫療費用的墊付負擔。
整合地區普遍在鄉鎮建立了管理規範化、服務現代化和按人口確定服務場所面積的社會保險經辦服務平臺，並延伸到行政村。有些城市如蘇州市還在行政村設立了由財政供款的專職經辦人員。通過採取上述措施，廣大農民普遍感到辦事方便了。但是，由於醫療資源配置在城鄉間極不均衡，而且這些年大城市的大型公立醫院出現了擴張潮，城鄉間的醫療服務不均等反而加劇了，農民對優質醫療資源仍然可望不可及。
因此，加大城鄉醫療資源佈局的調整力度勢在必行。同時由於制度機制的原因，城鄉基層醫療衛生機構普遍沒有積極性的問題亟待解決。推行家庭醫生簽約服務制是一項利民利醫利醫保的好制度，但這要靠提升基層和全科醫生的服務意識和服務能力來落地，通過面對面的簽約來落實，那種普遍存在的居民“被簽約”的現象亟待改變。醫聯體應該是強基層的一個好辦法，但在有些地方的醫聯體中，不是大醫院的醫生下基層，而是把基層最好甚至唯一能坐診的醫生抽到大醫院接診，以緩解大醫院的接診壓力，這種“弱基層”的問題亟待糾正。
7、針對醫保第三方機制被弱化的問題，在深化支付機制改革上下功夫，推行戰略性購買
醫保經辦機構是我國法律規定和國際慣例公認的第三方，代表參保人購買醫療服務。但也毋庸諱言，第三方觀念在經辦機構自身和社會上都還相當淡薄或模糊。經辦機構的法人地位並未確立起來，第三方機制的作用也未得到充分發揮。醫保支付機制是完善制度的核心環節，也是經辦機構發揮第三方作用的主要抓手。國務院辦公廳《關於深化基本醫療保險支付方式改革的意見》（國辦發〔2017〕55號）的實施，為充分發揮第三方作用提供了契機。
醫保經辦機構要發揮基金資源優勢，建立市場詢價機制，完善協商談判機制，不斷改革和創新醫保支付機制。在預算管理、總額控制下，建立以按病種付費為重點的多種付費方式相結合的複合式支付模式，不僅買得多，更要買得值，買出買方主導的市場機制，真正從照單付費者走向購買者，從一般購買者走向戰略購買者。
8、針對法制建設滯後問題，在健全法律法規體系和推進良法善治上下功夫，全面建設法治醫保
建設法治醫保是建設法治中國的應有之義和必然要求。黨的十八屆四中全會通過的中共中央關於全面依法治國的決定中明確提出，加快保障和改善民生方面的法律制度建設，完善就業、社會保障等方面的法律法規，強調良法是善治的基礎。目前，醫保立法嚴重滯後，已經成為完善城鄉居民基本醫保制度和全民醫保制度的一塊最大短板，成為全面建設法治醫保的最大制約因素。
醫保法制成短板，並非沒有基本法律，2010年頒佈、2011年7月1日起施行的社會保險法就是基本法律，但基本法律的施行需要有相應的國家法規、規範性文件、行政規章和地方性法規相配套才具有可操作性。我們所說的短板，正是缺乏一套配套的東西，包括法規、規章、標準等。
健全醫保法制，實現良法善治，既要對社會保險法這部基本法律中的某些過時條款進行修訂，更應抓住關鍵，打通瓶頸，加快出臺國家基本醫療保險條例，為制定出臺相關的規章和標準提供依據。從長遠看，應著眼於制定國家醫療保障法。
法律的生命力在於實施，法律的權威也在於實施。在加快健全法律法規體系的同時，應該更加註重營造尊法、學法、用法、守法，敬畏法律的良好氛圍。從主要依靠行政推動，轉變為依法治理，更應注重消除有法不依、人治代替法治的現象，全面推進法治醫保建設。
原標題：從主要矛盾轉變視角推進制度完善
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