在上期文章黃真：嬰幼兒早期如何訓練下肢功能中，我們介紹了嬰幼兒早期下肢功能訓練的原理和一個上下臺階練習的例子，今天我們繼續介紹其他幾個非常實用的訓練動作。
一、蹲伏-蹲
蹲伏（crouching）和蹲（squatting）是整個生活中的必需動作，如站在地板上撿物體。嬰幼兒通常可通過使用手支撐從坐在地上到站起，蹲也是在地板上玩的常見體位。對於非常小的嬰幼兒，這個動作需要輔助，但如果扶持恰當，嬰幼兒能重複地做蹲至站的動作。
圖11.16 左側偏癱，這名3月齡嬰兒正在練習扶持下的重複蹲-站，童謠或數數使這個訓練變為遊戲
圖11.17 蹲-站-蹲（A）他蹲下撿鑰匙，然後站起來把鑰匙放桌上。可輔助向下壓住雙腳促使他領會通過雙腳往下蹬來彎曲和伸直腿的方法。（B）13月齡，她僅需要少量沿腿向下的壓力就可幫助她站起，並且在膝後面給予輕微推力就可幫助她啟動屈曲下降至蹲。
如果嬰幼兒在站立位腿部傾向於僵直，可練習小範圍重複性蹲起和蹲下，並避免完全伸直，直到僵直緩解，治療師也可以把這個動作編成一個常唱的兒歌——上和下、下和上。剛開始時扶住小腿和穩定幼兒非常必要，但是輔助應儘可能少。嬰幼兒通過往下伸手撿（或觸碰）物品來練習這個動作。（圖11.18A~C）。蹲的深度可以通過物品放在凳子上或地板上加以調整。嬰幼兒可使用允許他蹲下和站起的吊帶進行練習，直到獲得平衡為止。由於涉及肌肉的離心收縮，剛開始對於嬰幼兒屈曲髖、膝、踝和降低重心至蹲位更困難。在膝的前面或後面給予溫和的助力可啟動屈曲動作。
圖11.18 訓練下肢控制的運動/遊戲。（A）練習站立——“教練”給予他伸展髖的誘導，然後移開她的手，以便他自己啟動往上伸手（伸髖）夠玩具的必要運動。（B）蹲下去撿玩具；（C）蹲下從盒子裡拿出玩具；（D）在障礙步行道上放置一本書，他通過邁上邁下這本書來練習屈曲/伸展；（E）坐-站-坐練習，左足放在更後面以“強迫”更無力的左腿負重。
如果牽伸小腿肌肉，必須注意足的位置。在鍛鍊中如果足不能平放在地面上，嬰幼兒可能需要穿鞋並固定在一個足架子上以保持足能平放。
鍛鍊：蹲—蹲伏
- 嬰幼兒起於蹲位
- 為從蹲位站起提供激勵；設置可鼓勵該動作的環境，如手放在桌子上或放在家長手裡，並且往上牽拉至站位。
- 通過讓嬰幼兒結合蹲至站，坐至站，增加他們訓練的靈活性。
- 在蹲位，設置環境，以便嬰幼兒在這個體位玩耍，鼓勵從坐位至蹲位、站位的轉移。
- 嬰幼兒需要得到運動的想法和玩耍的可能性。
二、負重下小腿肌肉鍛鍊
踝蹠屈肌群是在足負重時所有動作的關鍵肌肉，但它們易於僵硬和攣縮，因此它們應在嬰幼兒期間儘可能地進行主動鍛鍊。腓腸肌，尤其是比目魚肌的長度應該從最早期就成為防止攣縮的主要重點。小腿肌肉在步行站立期提供往前推進的動力和能量，尤其是在上斜坡時，並且能產生更快的步行速度。它們與足背屈肌群一起工作有助於站立時的踝穩定，並在站立時通過踝和髖部的運動輔助身體重心在支撐面上保持平衡。這裡所描述的上下臺階、蹲下和坐至站鍛鍊，如果嬰幼兒能夠全部執行這些動作，會涉及小腿肌肉幾乎全範圍的主動拉長（圖11.17和圖11.18）。
雙腳必須恰當地擺放使後跟落地。這些動作可能不得不先在小範圍（限制）內執行，直到腳後跟能保持放置在地板上。如果步行，應採用一些方法。（見圖11.17）幫助雙足平放在地板上，在後跟抬起、放下的下肢主動牽伸鍛鍊其間，可穿插腿負重時的被動牽伸。
圖11.19和圖11.20的足後跟抬起和放下鍛鍊從踝最大背屈時開始。在足後跟抬起的動作中，從踝背屈位開始抬高身體重心，可練習小腿肌肉向心收縮，當他們從踝蹠屈位放下腳後跟時，可鍛鍊小腿肌肉的離心收縮。如果嬰幼兒傾向腳趾行走，他們抬起腳後跟僅至足底水平位最好。當腳後跟放下和足背屈時，這個動作可主動牽伸，離心收縮的小腿肌肉。因此，保持小腿肌肉長度很重要，這對於步態、許多負重動作包括坐至站中的蹬地動作很關鍵。
圖11.19 小腿肌肉鍛鍊：嬰幼兒站楔形墊上玩（小腿肌肉的被動牽伸+下肢關節的協調），儘可能多的重複抬起和放下腳後跟（小腿肌肉的主動牽伸+下肢關節的協調），以及練習足背屈肌群。
圖11.20 後跟抬起和放下鍛鍊：可作為循環訓練課程中的一部分，男孩儘可能多的重複做放下腳後跟至地上，然後抬起後跟至足底水平位，目的是增強肌力、主動牽伸和訓練小腿肌肉，尤其針對站立末期的推離（push-off）動作
由於這個動作的機制和運動控制過程極其複雜，因此有益於訓練整個肢體的運動控制能力。在重心上升的腳趾站立之前，身體先向前移動。上身向前擺動和踝背屈，使身體重心移至腳前方；股四頭肌先於蹠屈肌群收縮以對抗由於身體重心上抬致跨雙關節的腓腸肌收縮引起踝屈曲的力量。這個看似簡單的動作，可能在訓練髖、膝、踝的節段間控制時有效。
往前下臺階的鍛鍊賦予支撐腿肌群以最大拉伸，並且訓練那條支撐腿的伸肌群（尤其是股四頭肌）的離心控制。
這些動作對於嬰幼兒很難訓練，但應在有可能的情況下作為遊戲的一部分去嘗試，例如，對於非常小的嬰幼兒，站在家長的膝蓋上就相對簡單些。足後跟抬起和放下可採用兩條腿或一條腿來做，嬰幼兒可處在扶站位（如通過握持帶或扶衣服）。
鍛鍊：牽伸和增強小腿肌肉力量後跟抬起和放下
- 前腳放在小臺階上，後跟著地，踝背屈
- 抬起腳後跟至足底水平位
- 髖、膝始終處於伸展位
- 用手指控制使髖保持先前（髖伸展）
- 站在家長腿上，足處於背屈位
往前下臺階
- 開始時雙足在臺階上，嬰幼兒往前下臺階，然後再回上臺階
- 包括步行路線中的臺階
- 需要時，使用握持帶
站著玩
- 在桌上玩時，嬰幼兒站在楔形墊上，足處於背屈位
- 嬰幼兒移動時，同時產生被動和主動牽伸
三、站起與坐下
正常的生物力學為辨別腦癱患兒站起與坐下出現異常表現的機制提供了理論基礎。站起主要需要髖、膝和踝伸肌群發力，尤其是股四頭肌，同時需要控制軀幹在髖部前屈的兩個角度動量的能力，以及重心在水平和垂直方向的線性動量。當正常兒童具備了平衡和變化目標的能力時，他們就能夠掌握這個動作了，此時多數兒童接近2歲。
一個動作，可以重複多次，作為增加肌肉力量和提高肢體控制能力的練習，在保持平衡的情況下，學習如何站起和坐下同樣具有這樣的效果。
圖11.21 坐至站鍛鍊。（A）該名男孩有雙癱，並且過早伸膝、髖，足沒有放在適宜的位置，膝沒有充分向前，上半身屈曲沒有發生在髖部。由於這種異常的運動模式將來可能演變為固定模式，因此他不應該像這樣練習。他應該在膝保持向前時重複練習起伏動作，直到他能夠自己把重心向前轉移至他的足部為止。然後逐漸進展訓練，可在他坐下前，將一個玩具能放置在座位上，練習坐下時用他的臀部觸碰玩具，然後站起，這可使他在最困難的位置努力練習。（B）4月齡嬰兒在膝部給予幫助下練習，注意足部放置在適宜的位置。（C）由於嬰幼兒還沒有能力平衡整個動作，治療師應使他保持穩定。（D）治療師移動嬰幼兒的膝和重心往前以向他展示他需做什麼。（E，F）這名小男孩在坐下時需要幫助以啟動膝屈曲。
如果肌肉無力，可增加座位的高度以減少肌力的需求。如果肌肉變得有力，可降低座位高度和增加重複次數以提高耐力。偏癱嬰幼兒，在運動開始前，患肢的足部可通過放在健肢足部的後面以“強迫”負重，這時還需保證足跟著地。如有需要，可通過膝部溫和地向下和向後給予壓力以保持足根著地。偏癱嬰幼兒在試圖站前，會自發地後移較有力的足，如果這樣，可使用一個物體，限制該足後移，強迫較無力的腿承擔更多的重量。
雙癱或偏癱患兒試圖站時存在的普遍問題有：1、雙足不能充分後移——圖11.21A顯示當雙足太靠前時髖膝、踝關節的位置變化；2、膝、髖伸肌力量的峰值時間該圖的嬰幼兒過早地伸髖和膝。
小腿肌肉攣縮會干擾足的位置，限止了脛骨和踝部的背屈，這種站起坐下練習也是一種保持小腿肌肉伸展性的方法。在坐下這個動作中，腦癱嬰幼兒可能很難啟動伸肌群（尤其是股四頭肌）的離心收縮，而一旦啟動，控制重心下降和身體後移到座位上，就需要足夠的背屈肌群力量和控制能力以穩定後移的身體（圖11.21E、F）。
鍛鍊：站起、坐下
- 開始時足平放於地面上，設定適合於腿長的座位高度，踝關節角度約75°，上半身豎直
- 嘗試應用自然的速度（不要太慢）
- 提供嬰幼兒站起、坐下的動力，如向上夠玩具以鼓勵站起，坐下放玩具在地上。
- 如有需要，使用握持帶以防止跌倒
- 坐位時，嬰幼兒向前和遠處伸手抓地板和桌子上的玩具（屈髖），這可以引發重量前移至足
本文摘錄自：《嬰幼兒期腦性癱瘓——目標性活動優化早期生長和發育》，原著：Roberta B. Shepherd，黃真主譯。
（未完待續，下期將步行相關的訓練）
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