希望這一案例能起到警示作用，提醒護理管理者和護士梳理自身工作環境中的相似情形和相似病人，未雨綢繆，對症處置，把防範做在前頭，把安全和信賴傳遞給患者。
臨床案例
補液室內，一患者家屬突然大喊：“護士，救命藥全撒地上了！沒進血管！”護士前去查看，原來輸液器接口銜接不緊密，造成藥物從接口處滲漏。該患者所用藥物為尼妥珠單，屬於靶向藥物，單次用藥價格在1萬元上下（自費）。護士查看後第一時間為患者重新銜接接口，並讓保潔阿姨將外漏藥水的地面打掃乾淨。
患者及家屬此時提出：靶向藥並非普通藥物，外漏未使用的藥物是否影響整個療程的治療？劑量不足是否會影響抗癌治療效果？會不會導致生存率的下降？後續患者將補液室護士投訴至醫務科，經醫務科協商處理，最後達成處理意見：護士存在過錯，患者不追究藥物的賠償，但後續治療醫院需將其視為“VIP病人”提供便捷服務，如患者後續的放化療均無需排隊，需要手術時也無需預約床位，由醫務科出面安排。
案例討論
《我不是藥神》熱映後，對於抗腫瘤藥物之類的高價救命藥成了社會關注的焦點，患者求生的意志以及為此衍生出的心理狀態也逐步被世人所理解。“救命藥”和“高價藥”這兩個詞是對腫瘤患者用藥的一種詮釋。
在本案例中，因患者輸液器接頭鬆動，導致萬元藥物外滲，並且是抗腫瘤的“救命藥”，造成的損失
我們共同來反思一下案例中暴露出的一些護理相關問題。
1、靜脈操作後，護士需要安置患者體位及檢查輸液情況，為何沒有發現藥物外漏？
原因分析：患者使用的為靶向藥物，按照院內規定，靶向藥物及化療藥物使用時需使用PICC或留置針操作，該患者無PICC，護士在用留置針替換頭皮針時未將接口連接緊密，操作後未查看輸液暢通情況。
整改：培訓操作規範。
2、如果操作過程沒有問題，接口為後續鬆動，那為何護士巡視中未發現？
原因分析：事情發生在輸液高峰時，護士人手不夠，巡視不到位，更多的關注更換補液，忽視了輸液通暢情況；患者靜脈穿刺後因為冷，將手放在毛毯下，導致護士未查看到外漏，患者及家屬也未發現。
整改：增加人力資源配置，多安排一位護士在高峰時專門負責補液巡視；在每個輸液區域內增加巡視卡，嚴格做到每小時對巡視情況做好記錄；要求每位護士加強責任心，在為任何一位患者進行操作（注射或更換補液）時，留心周圍患者的輸液情況；要求護士巡視時仔細查看輸液部位，毛毯遮蓋處皮膚等也需要查看。
3、外漏藥物劑量共計多少？如何在單次治療中補足這些劑量的藥物?
該案例中患者對外漏藥物劑量非常在意，畢竟靶向藥物非一般藥物，關乎整個治療的療效。護士看到地上有水，怕滑倒其他人，立刻叫阿姨打掃，未評估外漏藥物的劑量，導致患者不滿，患者因無法補足這部分藥物有了心結，生怕因為這外漏的藥物影響整個治療效果。
處理意見：藥水灑在地上的確很難具體計算劑量，可用布將藥水吸乾後，通過參考汗水浸溼衣物時計算顯性失水的辦法來估算，最後將外漏的總量彙報醫生後由醫生決定是否需要補足或如何補足。
4、靶向藥物外漏後，保潔阿姨常規拖地是否妥當？
臨床上規定衝配化療藥物需要穿戴防護服，化療藥物的汙染處理也有嚴格的規定，而對靶向藥物的規定並不明確，各種藥物的廠家說法也不一致，其斟酌的關鍵在於靶向藥物究竟是否屬於化療藥物，以及是否有嚴重危害性的毒性。筆者認為，在未明確規定前，醫護人員還是謹慎處理為好。當藥液溢出，應用吸力強的紗布墊清除，隨後由外向內用清潔劑和清水擦拭汙染表面三次，再用75%酒精擦拭，處理過程中穿好防護服。所有用過的紗布墊及防護衣等單獨包裝送處理，一般高溫焚燒處理。
在護理工作中，我們需要特別注意關鍵環節和容易發生問題的高風險人群。對於重點人和重點環節護理管理者和護士必須做到心中有數，並且應當針對本科室特點，對易發生問題的關鍵環節有流程有預案，工作中時時注意不讓問題發生，一旦發生也知曉該如何解決。希望這一案例能起到警示作用，提醒護理管理者和護士梳理自身工作環境中的相似情形和相似病人，未雨綢繆，對症處置，把防範做在前頭，把安全和信賴傳遞給患者。
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