整理：腫瘤資訊
2018年8月3日-5日，“腫瘤精準診療高峰論壇暨第四屆乳腺癌個體化治療大會”在北京國際會議中心成功召開，秉承“防治乳癌，量體裁衣”的大會主題，本次會議邀請到國內外乳腺癌學界的著名院士與專家、臨床腫瘤學家、分子生物學家以及腫瘤流行病學家參會，為大家呈現了一場精彩紛呈的學術饕餮。會中，【腫瘤資訊】有幸邀請到雲南省腫瘤醫院聶建雲教授，就早期乳腺癌內分泌治療與我們談談他對臨床實踐的深刻體會。
聶建雲博士，主任醫師，博士研究生導師
加拿大麥吉爾大學博士後
雲南省中青年學術技術帶頭人後備人才
雲南省高層次人才醫學學科帶頭人
中國抗癌協會青年理事
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會委員
中國腫瘤臨床協作專委會乳腺癌專家委員會委員
中國醫促會乳腺疾病專業委員會常務委員
中國醫促會腫瘤整形外科乳腺學組青年委員副組長
中國醫藥教育協會乳腺疾病專業委員會常務委員
雲南省醫師協會乳腺癌專業委員會主任委員
雲南省抗癌協會臨床腫瘤協作專業委員會副主任委員
雲南省預防醫學會乳腺癌專業委員會副主任委員
雲南省抗癌協會乳腺癌專業委員會副主任委員
雲南省醫學會腫瘤學分會乳腺學組副組長
早期乳腺癌內分泌治療——關注“長、強”理念
聶建雲教授：內分泌治療是乳腺癌不可或缺的主要治療手段之一。在手術或化療等治療方法做減法的同時，內分泌治療有做加法的傾向。對於早期乳腺癌的內分泌治療，我們來談一談“長”和“強”兩個概念。“長”主要是指治療時間的延長。目前一些針對內分泌治療的臨床研究如aTTom、ATLAS研究，對比了5年和10年他莫昔芬治療的差異，結果發現，對於激素受體陽性的乳腺癌患者，延長至10年的內分泌治療能夠帶來更多生存獲益。因此，對於他莫昔芬，目前建議對雌激素受體陽性的乳腺癌患者選擇性地進行延長治療至10年。對於芳香化酶抑制劑（AI），目前有很多臨床研究如ABCSG 6a、NSABP B33和MA.17R研究等研究結果顯實，延長治療對於適當的人群可以增加患者的生存獲益，但也有一些臨床研究如IDEAL、DATA、NSABP B42或ABCSG-16研究等提示延長治療並沒有讓患者獲得更好的療效。目前，在探討延長AI治療是否能讓患者獲益的臨床研究中，如果兩組是進行延長時間的長短之間進行對比，例如延長2.5年與延長5年比較，這些臨床研究的結果往往是獲益不明顯。而獲益結果明顯的臨床研究，往往是延長和不延長（安慰劑組）之間進行對比，例如，延長5年AI治療與5年安慰劑比較。因此，這一現象提示我們，或許是延長治療的時間還不足夠長，或有其他原因，有待我們進一步證實。
內分泌治療需要強調的另外一方面是“強”。在2005年以前，他莫昔芬的使用基本上建議在2-3年，到2009年後建議用藥5年，隨著臨床研究證據的不斷積累，他莫昔芬確立了它在內分泌治療中的堅實地位。隨後，出現的3個AI藥物（依西美坦、阿那曲唑和來曲唑），三大藥企在不同的臨床研究如ATAC、BIG1-98、TEAM IES , ITA, ARNO, ABCSG8研究等分別比較了這三個藥物與他莫昔芬的療效差別，證實了這3個AI藥物幾乎都比他莫昔芬有更好的臨床獲益，所以從強度來說， AI是絕經後乳腺癌內分泌治療的更好更強的選擇。絕經前的患者，TEXT、SOFT，INT0101、IBCSG8、ASTRRA等研究證實了卵巢功能抑制的治療貢獻，因此，可以選擇中高危人群使用卵巢功能抑制OFS+AI。當然，對於晚期乳腺癌患者，還有氟維司群、依維莫司以及CDK4/6抑制劑，這些藥物在晚期治療或解救治療中都顯示出比他莫昔芬或AI類藥物更好的療效。但是對於早期乳腺癌的治療，目前還沒有詳實的研究證據，所以期待進一步的臨床研究能證實這些新開發的藥物對早期乳腺癌內分泌治療的優勢。
AI類藥物選擇——考慮血脂異常的不良反應
聶建雲教授：目前，乳腺癌內分泌治療已經進入了後AI時代。經過多年來的臨床實踐，我們發現，三種AI藥物在乳腺癌治療中對於臨床特徵類似的人群的療效是相當的，並沒有明顯的孰優孰劣，但是在實踐中，臨床醫生仍然要做出選擇，這就可能更多地會考慮毒副作用的管理。真實世界研究數據提示，乳腺癌患者在進行AI治療的過程中，因為藥物本身干預的通路可能會影響到血脂的代謝，很多患者會出現血脂代謝異常，將近50%的患者在接受AI治療後會出現血脂升高,影響到患者的健康。因此，在選擇AI類藥物的時候，有必要考慮患者本身是否為血脂異常的潛在人群，在初始選藥的時候就應選擇對血脂影響較小的AI。另外如果治療過程中出現血脂異常，也需要考慮更換使用對血脂影響相對較小的AI。針對這三種AI藥物，目前的臨床研究顯示依西美坦對血脂的影響相對較小。MA27研究是阿那曲唑與依西美坦的頭對頭對比研究，亞組分析的結果顯示依西美坦對血脂影響相對較小。美國FDA建議，醫生在使用阿那曲唑與來曲唑時要嚴密監測血脂水平的變化，而對依西美坦則沒有做這方面的特別要求。因此，就血脂異常不良反應的管理這一點而言，目前的研究數據顯示，無論是使用之初還是使用過程中，依西美坦可能會是較好的選擇。
年輕乳腺癌患者——生育問題並非絕對禁忌
聶建雲教授：如今，乳腺癌發病年輕化的趨勢越來越明顯，尤其是東方人，乳腺癌發病的平均年齡比西方人小10-15歲。在我國，隨著二孩政策放開後，更多人會面臨生育問題，乳腺癌患者的生育問題也成為熱議話題。事實上，乳腺癌患者的生育問題確實需要醫生在治療過程中多加考量。2018年CSCO BC指南已經把生育諮詢這一概念提高到基本原則的層面，即在患者接受治療之前就應該重視生育問題，為患者今後的生育可能性和安全性做更多的考量和準備。
從生育可能性來說，對於乳腺癌患者，生育並非絕對的禁忌。既往的回顧性研究結論顯示，乳腺癌患者在接受完系統治療後，生育這個因素並沒有增加乳腺癌患者的生存風險，甚至有資料顯示出對生存有一定的改善！因此，我們並不排斥乳腺癌患者完成基本治療後，在評估病情穩定的情況下可以考慮生育。但是這就要求醫生在治療時充分考慮到可能會影響生育的因素。例如建議其進行生育諮詢和人工輔助生殖技術的運用；在手術方案設計時， 對有機會保乳的患者要考慮保留乳房，為她今後哺乳提供機會。再比如化療，很多化療藥物對乳腺癌患者的卵巢功能會有負面影響，導致卵巢功能早衰。因此最開始的化療設計應在保證療效的情況下，規避或儘可能減少對卵巢功能有影響的藥物的使用(如環磷酰胺)；在化療期間使用卵巢功能保護的藥物，儘可能減少化療對卵巢功能造成的傷害。總而言之，對於年輕的乳腺癌患者，生育也是她的基本權利。在治療前、中、後，充分準備、努力保護、安全評估，生育需求是可以通過醫患共同努力而得以滿足的，沒有必要完全排斥！
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