一、病例資料：
患者，女，28歲，頭暈、乏力，凌晨1點到急診科就診。急診化驗結果：RBC:2.09×1012↓，Hb:42g/L↓，總膽紅素：46.8μmol/L↑，間接膽紅素37.5 μmol/L↑，乳酸脫氫酶：503U/L↑。緊急申請輸注同型懸浮紅細胞4U，交叉配血結果：血型“AB”型，Rh(+)；抗體篩查：陽性；直接抗人球蛋白試驗：陽性；自身對照試驗：陽性；與2名獻血員交叉配血主、次側不合。
二、檢驗與臨床溝通：
筆者到臨床科室詢問病人情況，只見患者濃妝豔抹，心情煩躁正與其丈夫惡言相對，多次不耐煩地打斷醫生詢問病情，其母親在一旁小心翼翼地為他們夫婦之間的吵鬧打圓場。患者自述以往身體無明顯不適，近日臉色差，頭暈，乏力，納差，無輸血史，孕3產1，否認其他病史和用藥史。考慮患者的血清在凝聚胺介質下能與所有紅細胞發生凝集反應，筆者告知主管醫生該患者的血清檢出自身抗體且不排除同種抗體，配合血液需要花費一定的時間，必要時要到中心血站篩選配合的獻血員。當天中午患者以不能儘快得到輸血治療為由不願留院觀察，自行轉上級醫院輸血治療。下午檢驗科發出該患者的輸血前血清學檢查結果顯示梅毒試驗（USR）+，檢驗歷史記錄3個月前梅毒確證試驗(TPPA)陽性。
大劑量靜脈使用青黴素誘發的急性溶血性貧血？如果患者繼續隱瞞病史，會不會延誤治療？帶著這些疑問，筆者立即與患者轉診的上級醫院輸血科聯繫，經核實他們正在處理這名女患者的疑難配血。通過輸血科筆者將診斷的疑問轉告接診醫生，由接診醫生進一步向患者詢問用藥史，終於證實該患者一週前曾在某私人診所靜脈注射了青黴素“一個療程”。問題水落石出，該患者經進一步檢查明確了貧血的原因為藥源性免疫性溶血，及時接受對症治療並輸注了配合的洗滌紅細胞2U。
三、文獻資料[1]參考並討論：
在藥物誘發的免疫性溶血性貧血中，青黴素類藥物引起的溶血反應為半抗原型，即機體產生IgG類抗體與吸附了青黴素的紅細胞互相作用導致紅細胞自溶。該病程發展較慢，溶血多為輕至中度，其發病特點是紅細胞計數、血紅蛋白明顯↓，血細胞比容值測定↓，網織紅細胞計數↑，血清結合珠蛋白↓、血清總膽紅素↑、直接膽紅素↑、血清乳酸脫氫酶↑，細胞形態學觀察球畸形紅細胞↑等。如有肯定的近期用藥史，根據臨床表現及實驗室檢查一般不難診斷。本案例的患者因個人原因刻意隱瞞病史容易誤導診治，筆者通過分析患者的實驗室檢查結果主動與臨床溝通，有助於患者及時對症治療。
四、陳海雁主任技師點評：
從該案例的診治經過可見筆者在檢驗工作中勤以思考、主動與臨床溝通的可貴精神。該案例我們可以關注到以下幾點問題：①自身抗體的性質與來源：感染？藥物？梅毒螺旋體二期感染體內常有較強的冷凝集素對紅細胞計數、血型鑑定、配血試驗有干擾。同時患者近期有青黴素用藥史，其代謝產物可作為半抗原與紅細胞膜非特異性牢固結合，形成複合物導致機體對藥物產生抗體，發生溶血。②患者血清總膽紅素和未結合膽紅素↑、血清乳酸脫氫酶↑，DAT陽性符合溶血性貧血的實驗室診斷。③半夜求醫、濃妝豔抹不惜誤導醫生對其病情的判斷，可見患者有難言之隱。在實驗室結果已顯示患者感染了梅毒螺旋體的情況下，醫生再次採集病史時不妨側重詢問近期的用藥史。④如必須輸血，選擇同型洗滌紅細胞較為安全。
參考文獻
[1]陳方平，覃西. 血液學檢驗（M）.北京：人民衛生出版社，2006：145-146.
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