晕厥待查在临床工作中并不少见，如何正确处理呢？
作者 | 人间世
来源 | 医学界心血管频道
在急诊时不时会遇到一些以晕厥就诊的患者，由于晕厥的病因复杂，对于许多医生都是一项令人“头晕”的挑战。今天通过一个病例介绍一下晕厥的常规诊断流程。
病例介绍
患者23岁男性，反复意识丧失2年。
患者多于运动中出现心慌、头晕、黑朦后意识丧失并跌倒，持续数秒钟-数分钟可自行恢复，发作前无胸痛、肢体活动障碍、恶心、出汗，发作时无大小便失禁、四肢抽搐，发作后无明显后遗症。今晨再次发作后就诊于急诊。
否认其他疾病史和长期用药史，否认猝死家族史。查体：血压120/78 mmHg，脉搏69次/分，心肺腹查体无阳性体征，神经科专科查体未见异常。
图 1：晕厥患者评估流程图
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首先，判断是否为晕厥？
晕厥一定伴有短暂意识丧失，但短暂意识丧失并不一定都是晕厥。所以对于该患者，我们第一步就是要判断其是否为晕厥。
所谓的晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，其特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
一般来说需同时满足以下特征的短暂意识丧失，可以高度怀疑为晕厥：
- 存在反射性晕厥、直立性低血压晕厥或心源性晕厥的症状和体征；
- 缺乏其他短暂意识丧失疾病的症状和体征。
第一点大家应该都比较熟悉，而第二点实际上就是需排除其他类似晕厥的疾病，包括癫痫、假性昏迷、锁骨下窃血综合征等。
该患者有存在短暂意识丧，且意识丧失前出现突发心悸，同时无癫痫及局部神经定位体征，故高度怀疑晕厥可能。
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能否明确晕厥病因？
下一步就是需要开始初步评估晕厥病因。晕厥按病因和病生理特点主要可以分为三类：反射性晕厥、体位性低血压晕厥和心源性晕厥。
- 反射性晕厥：多由情绪紧张、长时间站立、转头动作或咳嗽、排尿等特定触发因素诱发，可伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。
- 体位性低血压晕厥：多见于起立动作后，或发生于开始应用或调整降压药物之后，或存在自主神经疾病（如糖尿病）等，同时晕厥时可记录到血压降低。
- 心源性晕厥：又可分为心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。心律失常性晕厥包括心动过缓和心动过速。而器质性心血管疾病性晕厥包括肺栓塞、主动脉狭窄、急性心梗等。
该患者发作特点不符合反射性晕厥，卧立位试验未见血压明显波动。同时完善了常规检查：心电图示胸前导联V1-V4导T波倒置，见图1。超声心动示右室流出道轻度增宽，胸片未见明显异常，血气分析、血常规、血生化、D-Dimer、心肌标记物均未见明显异常。 根据现有资料，尚不能明确晕厥病因。
图1：心电图示V1-V4导T波倒置
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进行危险分层评估，判断是否为高危？
当初步检查后尚无明确晕厥病因时，应评估主要心血管事件及心源性猝死的风险。我们可从晕厥发作特点、既往史、体格检查、心电图等方面进行危险分层，具体可见表1。
表1：晕厥的危险分层评估
该患者符合晕厥发作特点中的运动和突发心悸后发作这两项主要高危因素和心电图中的右胸导联T波倒置这一次要高危因素。对于高危患者不建议出院，建议进一步评估晕厥病因。
该患者收入病房后，再次出现晕厥发作，心电监护示室性心动过速，且随后的心脏MRI也证实了右室心肌变薄和脂肪浸润，最终诊断为致心律失常性心肌病，予ICD植入和抗心律失常药物治疗。
晕厥待查在临床工作中并不少见，希望大家在下次接诊时能在心里问自己这三个问题：1）是否真的是晕厥；2）能否明确晕厥病因；3）晕厥原因不明时，是否存在心血管事件或心源性猝死的高危因素。
参考文献：
1.Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martin A et al: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European heart journal 2018, 39(21):1883-1948.
2.Writing Committee M, Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, Grubb BP, Hamdan MH, Krahn AD et al: 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart rhythm 2017, 14(8):e155-e217.
3.刘文玲: 晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版). 中华内科杂志 2014, 11(53).
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