董姝廈

穩定期藥物治療目的是減輕患者的症狀，減少急性發作的頻率和嚴重程度，並改善患者的健康狀態和運動耐量。

支氣管舒張劑

支氣管舒張劑是COPD 症狀管理的核心藥物，包括β2 受體激動劑（沙美特羅、福莫特羅）和抗膽鹼能藥物（異丙託溴銨、噻託溴銨）。為了減少藥物不良反應，優先選擇局部吸入治療；為了提高患者用藥的依從性，優先選擇長效製劑。長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，可更加有效的持續緩解症狀。如果療效欠佳，可聯用茶鹼類藥物。

糖皮質激素

對於中度至極重度的 COPD 患者而言，聯合使用吸入糖皮質激素和長效 β2 受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態，減少急性發作等方面均優於其中任何單一藥物。

抗菌藥物

在慢阻肺穩定期不推薦應用抗菌藥物。

慢阻肺急性加重期

慢阻肺急性加重的定義為患者呼吸道症狀加重，超出了日常變異，導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。

支氣管擴張劑

急性加重治療首選短效吸入 β2 受體激動劑，聯合或不聯合

系統性糖皮質激素

在急性加重期，糖皮質激素的使用和穩定期不同，應選用全身用激素。因為系統性糖皮質激素可縮短患者的康復時間，改善肺功能及動脈低氧血癥；並能 減少患者病情的早期復發、治療失敗，及其住院時間延長等風險。

抗菌藥物

對於以下患者還應使用抗菌藥物

• 有以下三種基本症狀的患者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；

• 膿痰增多，且伴有一項其它的主要症狀；

• 需要機械通氣的患者。

綜上所述，穩定期支氣管擴張劑選用長效的（作用時間長，給藥方便），糖皮質激素採用吸入給藥（不良反應小），不需要應用抗菌藥物；急性加重期支氣管擴張劑選用短效的（起效快），糖皮質激素採用全身給藥（縮短病程），可能需要應用抗菌藥物。

劉藥師話用藥

藥物治療用於預防和控制症狀,減少急性加重的頻率和嚴重程度,提高運動耐力和生命質量。根據疾病的嚴重程度,逐步增加治療,如沒有出現明顯的藥物不良反應或病情惡化,則應在同一水平維持長期的規律治療。根據患者對治療的反應及時調整治療方案。

支氣管舒張劑

支氣管舒張劑可鬆弛支氣管平滑肌、擴張支氣管緩解氣流受限，是控制慢阻肺症狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解症狀,長期規則應用可預防和減輕症狀,增加運動耐力,但不能使所有患者的FEV,得到改善。與口服藥物相比,吸人劑的不良反應小,因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β-受體激動劑、抗膽鹼藥及甲基黃嘌呤類,根據藥物作用及患者的治療反應選用。定期使用短效支氣管舒張劑價格較為低廉,但不如長效製劑使用方便。聯合應用不同作用機制與作用時間的藥物可以增強支氣管舒張作用,減少不良反應。聯合應用β受體激動劑抗膽鹼藥物和(或)茶鹼,可以進-步改善患者的肺功能與健康狀況。

β2受體激動劑:

主要有沙丁胺醇和特布他林等,為短效定量霧化吸人劑,數分鐘內起效,15 ~30 min達到峰值,療效持續4~5 h,每次劑量100~200 ug(每噴100 ug),24 h內不超過8~12噴。主要用於緩解症狀,按需使用。福莫特羅(formoterol)為長效定量吸人劑,作用持續12h以上,較短效B:受體激動劑更有效且使用方便,吸入福莫特羅後1~3 min起效,常用劑量為4.5~9 ug,每日2次。茚達特羅( indacaterl)是一種新型長效B2-受體激動劑,2012年7月已在我國批准上市,該藥起效快，支氣管舒張作用長達24 h,每日1次吸人150或300 ug可以明顯改善肺功能和呼吸困難症狀,提高生命質量,減少慢阻肺急性加重。

抗膽鹼藥:

主要品種有異丙託溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽鹼受體,定量吸人時開始作用時間較沙丁胺醇等短效B-受體激動劑慢,但其持續時間長,30 -90 min達最大效果,可維持6-8h,使用劑量為40~80 ug(每噴20ug),每日3~4次,該藥不良反應小,長期吸入可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻託溴銨( tiotropium)是長效抗膽鹼藥,可以選擇性作用於M，和M,受體,作用長達24 h以上，吸人劑量為18ug,每日1次,長期使用可增加深吸氣量,減低呼氣末肺容積,進而改善呼吸困難,提高運動耐力和生命質量,也可減少急性加重頻率。

茶鹼類藥物:

可解除氣道平滑肌痙攣,在治療慢阻肺中應用廣泛。該藥還有改善心搏出量舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經系統、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但總的來看,在一般治療劑量的血濃度下,茶鹼的其他多方面作用不很突出。緩釋型或控釋型茶鹼每日口服1 ~2次可以達到穩定的血漿濃度,對治療慢阻肺有一定效果。監測茶鹼的血濃度對估計療效和不良反應有一定意義，血液中茶鹼濃度> 5 mg/L即有治療作用;>15 mg/L時不良反應明顯增加。吸菸、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平等可引起肝臟酶受損並縮短茶鹼半袞期,老年人持續發熱心力衰竭和肝功能損害較重者，以及同時應用西咪替丁大環內酯類藥物(紅黴素等)、氟喹諾酮類藥物(環丙沙星等)和口服避孕藥等均可增加茶鹼的血濃度。

2激素:

慢阻肺穩定期長期應用吸人激素治療並不能阻止其FEV的降低趨勢。長期規律的吸人激素適用於FEV佔預計值% <50%(皿級和NV級)且有臨床症狀及反覆加重的慢阻肺患者。吸人激素和B2-受體激動劑聯合應用較分別單用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯合制劑。FEV,佔預計值% <60%的患者規律吸入激素和長效B2受體激動劑聯合制劑,能改善症狀和肺功能,提高生命質量,減少急性加重頻率。不推薦對慢阻肺患者採用長期口服激素及單一吸人激素治療。

磷酸二酯酶4(PDE4)抑制劑:

PDE4抑制劑的主要作用是通過抑制細胞內環腺苷酸降解來減輕炎症。該類藥物中羅氟司特( roflumilast)已在某些國家被批准使用,每日1次口服羅氟司特雖無直接舒張支氣管的作用,但能夠改善應用沙美特羅或噻託溴銨治療患者的FEV,。對於存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者,羅氟司特可使需用激素治療的中重度急性加重發生率下降約15% ~20%。羅氟司特聯合長效支氣管舒張劑可改善肺功能，但對患者相關預後，尤其是在急性加重方面的作用還存在爭議。目前尚未見關於羅氟司特和吸入激素的對照或聯合治療研究。不良反應:最常見的有噁心、食慾下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛,發生在治療早期,可能具有可逆性,並隨著治療時間的延長而消失。對照研究結果顯示,在羅氟司特治療期間出現不明原因的體重下降(平均2 kg)，因此建議在治療期間監測體重,低體重患者避免使用。對有抑鬱症狀的患者也應謹慎使用。羅氟司特與茶鹼不應同時應用。

其他藥物:

(1)祛痰藥(黏液溶解劑):慢阻肺患者的氣道內產生大量黏液分泌物,可促使其繼發感染,並影響氣道通暢,應用祛痰藥似有利於氣道引流通暢,改善通氣功能，但其效果並不確切,僅對少數有黏痰的患者有效。常用藥物有鹽酸氨溴素、乙酰半胱氨酸等;

(2)抗氧化劑:慢阻肺患者的氣道炎症導致氧化負荷加重,促使其病理生理變化。應用抗氧化劑(N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等)可降低疾病反覆加重的頻率;

(3)免疫調節劑:該類藥物對降低慢阻肺急性加重的嚴重程度可能具有一定作用,但尚未得到確證,不推薦作為常規使用;

(4)疫苗:流行性感冒(流感)疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗,應根據每年預測的流感病毒種類製備,該疫苗可降低慢阻肺患者的嚴重程度和病死率，可每年接種1次(秋季)或2次(秋、冬季)。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖,雖已用於慢阻肺患者,但尚缺乏有力的臨床觀察資料;

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