作者：中华医学会消化内镜学分会外科学组 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会 中华医学会外科学分会胃肠外科学组
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21( 8 )
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四、SMT的活组织病理检查
常用的活组织病理检查方法包括钳夹活检及EUS引导下细针穿刺吸取术（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）等。
对于一些可通过常规内镜结合EUS确诊的SMT，如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等，无需组织取样。对于起源于黏膜层、并且侵入黏膜下层的NET，普通黏膜活检技术即可进行诊断。但是，来源于黏膜下和固有肌层的低回声和不均匀病灶，如GIST、平滑肌瘤等不易诊断，所以在常规内镜结合EUS无法对病灶良恶性进行评估时，EUS引导下细针穿刺吸取术EUS-FNA等方法可以作为进一步诊断的工具。
不过，SMT的活检可能会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连，增加手术难度；还可能增加出血穿孔、肿瘤播散等风险，因此术前活检不一定是必要的。
没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，均适合进行内镜下切除。内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，需完整切除肿瘤，且切除时应保证瘤体包膜完整。
2.适应证和禁忌证：
1．内镜下切除的适应证：
（1）对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，在内镜切除技术允许的前提下，考虑内镜切除；
（2）对于有症状（如出血、梗阻）的SMT，考虑内镜切除；
（3）对于术前检查怀疑或病理证实良性、但患者不能规律随访、或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者，可选择行内镜下切除。
2．内镜下切除的禁忌证：
（1）明确发生淋巴结或远处转移的病变；
（2）但对于部分SMT，为获取病理需大块活检，可视为相对禁忌证；
（3）一般情况差、无法耐受内镜手术者。
3.
内镜下切除术方式：1．内镜圈套切除术：
见图2。内镜圈套切除术一般适用于较为表浅、术前EUS和CT检查确定突向腔内、且通过圈套器可以一次性完整切除的SMT。
2．内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）：
见图3。ESE是内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的发展和延伸。一般适用于直径≥2 cm的SMT，术前EUS和CT检查确定肿瘤突向腔内的SMT。直径<2 cm，但起源较深，内镜圈套切除困难的肿瘤，可行ESE。
SMT的ESE治疗研究主要集中于国内，文献报道ESE治疗SMT的完整切除率均>90%。并发症主要表现为穿孔，发生率为0~14%；且大部分可在内镜下处理，穿孔发生的危险因素包括肿瘤固定和肿瘤位于固有肌层及以下。
3．经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）：
见图4。STER技术是在经口内镜下食管括约肌切断术（peroral endoscopic myotomy，POEM）基础上发展而来的一项新技术，也是ESD技术的延伸。一般适用于起源于固有肌层、直径<5 cm的食管及胃SMT。STER手术一个主要的局限在于有些部位的隧道很难建立，如肠道壁薄弱，早期动物实验证实其隧道技术并不可行。
STER治疗SMT的整块切除率达78%~100%，并发症主要包括气体相关并发症和胸腔积液，大部分只需保守治疗。肿瘤形态不规则、起源于固有肌层深层、术中空气灌注和手术时间> 60 min是发生术后主要并发症的独立风险因素。
4．内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）：
见图5。EFTR一般适用于起源于固有肌层和CT检查发现肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长、以及ESE术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离的胃、十二指肠、结直肠SMT及>5 cm且不能行STER治疗的食管SMT。
EFTR治疗SMT的完整切除率可达87.5%~100%，且并发症发生率极低，仅有少数研究报道EFTR术后发生腹腔感染。内镜下成功修补穿孔，避免外科手术修补以及术后腹膜炎的发生，是EFTR治疗成功的关键。
金属夹缝合术是EFTR术中修补最为基础的缝合技术。内镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝创面。由于金属夹跨度有限，不能一次性将穿孔夹闭，适当吸引消化道腔内气体，充分缩小穿孔，利用多个金属夹夹闭穿孔，即"吸引-夹闭缝合"。如果创面较大，无法关闭，可负压吸引大网膜进入消化道腔，应用金属夹沿创面边缘夹闭大网膜和黏膜闭合创面，为"网膜垫（omental patch）缝合"技术。亦可换用双钳道内镜，一个钳道置入尼龙绳圈于胃壁切缘，经另一钳道置入多枚金属夹夹闭切缘黏膜组织和尼龙绳，最后收紧尼龙绳关闭创面，为尼龙绳结合金属夹的"荷包缝合（string suture）"方法。近年来，也有采用over-the-scope夹（over-the-scope clip，OTSC）、OverStitch缝合等新型技术用于修补消化道损伤和处理出血的方法，但仍需进一步验证其效果。
5．内镜和腹腔镜联合技术：
见图6。当肿瘤较大时，单靠内镜难以切除，并且发生穿孔或出血的可能性较高。此外，如腹腔镜手术时肿瘤较小，难以寻找；病变部位难于准确定位；患者除患有消化道疾病还共患有其他部位疾病，需要联合手术者；都给内镜治疗带来了困难。可进行内镜和腹腔镜联合切除。
内镜和腹腔镜联合切除技术包括腹腔镜辅助内镜下切除术和内镜辅助腹腔镜下切除术。前者可以在腹腔镜的辅助下，对一些受内镜视角限制不能切除的隐蔽部位肿瘤，通过牵拉、抓持、推挡等动作使肿瘤得以更好的暴露而便于内镜下切除，一旦出现或可能出现穿透性的损伤或并发出血、穿孔时，能及时予以缝扎修补治疗，大大降低了内镜下操作难度，减少了并发症风险，提高了内镜下切除的安全性。而后者在内镜的帮助下，可以准确定位，选择恰当的手术范围，减少治疗创伤，达到了减少不必要创伤及避免过度治疗的目的。内镜和腹腔镜联合技术治疗SMT安全有效，并进一步拓展了微创外科技术的应用领域，潜在优势值得探索和推广。
4.围手术期处理：
1．术前准备：
所有患者术前均需完善血常规、凝血功能及心电图检查，必要时完善动态心电图、超声心动图和肺功能检查，排除凝血功能障碍、严重心肺功能障碍等禁忌证，口服抗凝血药患者应停药至少7 d，原发病高危风险患者需经专科医生评估、酌情停药并参考相关指南。所有患者术前均签署知情同意书，告知可能获得的益处和存在的风险以及术后需追加外科手术等其他治疗的可能。
上消化道SMT患者均需气管插管，全身麻醉；下消化道SMT患者应行静脉麻醉。对不具备上述麻醉要求的单位，不主张开展SMT的内镜下治疗。如肿瘤术前诊断累及固有肌层，拟行全层切除或隧道内镜下切除者在麻醉诱导期应预防性使用抗生素。
SMT的内镜治疗过程中可能出现穿孔，气体进入纵隔和胸、腹腔，较多时可影响呼吸和循环情况。因CO2比混合空气弥散吸收速度快，术中采用CO2供气，可有效减少患者术中术后纵隔或皮下气肿的发生，并减轻可能出现的气胸或气腹等症状。
2．术后处理：
（1）操作报告：操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细描述操作过程中的发现和治疗方法、步骤及结果，如有必要还应描述操作过程中出现的特殊情况。
（2）复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议设立专门的复苏区由麻醉医师照看，密切监测记录生命体征，待意识清醒后转至病房。
（3）术后用药：黏膜下肿瘤切除术后应常规使用抗生素，目的在于预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染，特别是操作范围较大、操作时间长或并发消化道穿孔和大量出血者。术后用药时间一般不超过72 h，如伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可酌情延长用药时间，具体可参考相关抗生素指南。
目前并无临床证据表明止血药物可降低出血的发生率。对术中出血较多、术后出血风险较大的患者，可酌情应用止血药物。上消化道患者常规给予质子泵抑制剂（proton-pump inhibitor，PPI），恢复进食后持续口服PPI和黏膜保护剂至术后6至8周，以促进创面修复。根据术后病变病理诊断决定是否进行其他药物治疗。
（4）术后标本处理及病理评估：术后对整块切除的标本进行冲洗和展平，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、SMT的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度、包膜完整程度等），再将标本浸泡于甲醛进行下一步病理学检查。
由于病理学的最终诊断关系到后续治疗方案的选择，是诊断SMT性质、鉴别良恶性病变的金标准，故切除肿瘤及获取准确、完整的病理诊断是必要的。规范化的病理报告需包括：a.标本类型、病变肉眼下形态及大小；b.组织学类型；c.标本包膜是否完整；d.标本的侧切缘及基底切缘的状态；e.被覆黏膜有无病变。
如常规苏木精-伊红染色鉴别困难，需加免疫组化染色（包括CD117、CD34、DOG-1、SMA、Desmin、S-100、Ki67、CgA、Syn等）指标以明确诊断。对于有恶性潜能的SMT，如GIST及NET等病理评估更应准确仔细。
5.操作相关并发症及其处理：
内镜治疗SMT的主要并发症多为出血、穿孔和气体相关并发症等，一般并不严重，多可经保守治疗或内镜治疗后痊愈。少数患者经保守或内镜治疗无效，应立即完善术前准备，尽快行腹腔镜或开放手术探查。
1．术中出血：
术中出血指导致患者血红蛋白下降20 g/L以上的出血。为了预防术中大量出血，在手术过程中注射要充分，可使较大血管显露，有利于电凝止血。术中出血可使用各种切开刀、止血钳或金属夹等治疗，剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血。
2．术后出血：
术后出血表现为呕血、黑粪或便血等，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后2~4周。如出现呕血黑粪量较多、色较鲜艳、血红蛋白下降较明显等症状时，应及时行内镜检查，仔细观察创面，若发现有活动性出血，用热电咬钳或金属夹夹闭止血。
术后出血往往与术后血压控制不佳、胃酸对残留血管的腐蚀等因素有关。此外，与病变的部位也有一定关系，多见于胃窦部和低位直肠。
STER术后发生隧道内出血较为少见，可通过留置三腔管压迫止血或再次内镜检查止血。
3．术后穿孔：
通常表现为腹胀、腹痛加重、腹膜炎体征、发热，影像学检查有积气或积气较前增多。术后延迟性穿孔多与创面缝合不佳、过度电凝、过早起床活动、过早进食、血糖控制不佳、胃酸对创面的腐蚀等因素有关。为减少术后延迟性穿孔的发生，如创面大、深或者创面出现裂隙样改变，术后应适当延长卧床时间及禁食时间，胃肠减压（下消化道患者置肛管引流），对于糖尿病患者应严格控制血糖。
对于穿孔较小，胸腹腔感染程度较轻者，给予禁食、抗感染、抑酸等治疗，对于积液者可进行胸腔闭式引流、腹腔穿刺置管等保持引流通畅；经保守治疗感染无法局限或合并严重的胸腹腔感染，则应尽早行外科腹腔镜手术探查行穿孔修补、腹腔引流术。
4．气体相关并发症：
包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹等。术中皮下（表现为面部、颈部、胸壁和阴囊等气肿）和纵隔气肿（胃镜可发现会厌部肿胀）常无需特殊处理，气肿一般会自行消退。术中发生严重气胸（手术过程中气道压力超过20 mmHg，SpO2<90%，行急诊床旁胸片证实）者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。术中明显气腹者，通过气腹针于右下腹麦氏点穿刺放气并留置穿刺针至术毕，确认无明显气体排出时再拔除。
5．消化道瘘：
常见食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等，一旦瘘出现，可采用食管覆膜支架堵塞瘘口，同时行胸腔闭式引流等，保持通畅引流，并给予充分的营养支持。
6．其他并发症：
消化道SMT经内镜下切除后，消化道狭窄及肿瘤残留、复发较为少见。一旦发生消化道狭窄，可通过球囊扩张、可回收支架置入等方法予以治疗。
六、SMT内镜随访策略
内镜下完整切除SMT是准确充分地病理学评估的基础。病理学最终诊断后，根据不同病理类型，选择不同处理方式，见图7。推荐如下。
1.良性病变：
病理提示为良性病变如脂肪瘤、平滑肌瘤，术后常规处理及随访。
2.无恶性潜能SMT：
如<1 cm、且分化良好者的直肠NET，一般病程良好，完整切除后5年生存率为98.9%~100%；且复发率极低。术后病理检查确定边缘阴性后，常规随访。
3.低恶性潜能SMT：
如低风险GIST，需在治疗后每6~12个月进行EUS或影像学评估，再按照临床指示进行处理。
4.中-高恶性潜能SMT：
如术后病理证实为3、4型胃NET，直径>2 cm的结直肠NET及中高风险GIST，需追加治疗。治疗方案的选择参见各疾病相关指南。
参与制定本共识意见的专家（按姓氏拼音排序）：艾合买江·库尔班江（新疆维吾尔自治区人民医院）、卜建红（中华胃肠外科杂志编辑部）、蔡开琳（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、蔡明琰（复旦大学附属中山医院）、曹晖（上海交通大学医学院附属仁济医院）、陈敏（中华消化外科杂志编辑部）、陈巍峰（复旦大学附属中山医院）、崔红元（北京医院）、范志宁（江苏省人民医院）、冯秋实（北京大学第一医院）、宫爱霞（大连医科大学附属第一医院）、郭学刚（解放军空军军医大学西京消化病医院）、韩树堂（江苏省中医院）、侯英勇（复旦大学附属中山医院）、胡兵（四川大学华西医院）、胡健卫（复旦大学附属中山医院）、黄晓俊（兰州大学第二医院）、黄永辉（北京大学第三医院）、冀明（首都医科大学附属北京友谊医院）、金震东（解放军海军军医大学长海医院）、李富军（中南大学湘雅医院）、李全林（复旦大学附属中山医院）、李锐（苏州大学附属第一医院）、李小会（山西省煤炭中心医院）、李汛（兰州大学第一医院）、李延青（山东大学齐鲁医院）、李兆申（解放军海军军医大学长海医院）、令狐恩强（解放军总医院）、刘思德（南方医科大学南方医院）、卢雪峰（山东大学齐鲁医院）、麻树人（沈阳军区总医院）、马颖才（青海省人民医院）、苗海泉（大同市第三人民医院）、彭贵勇（解放军陆军军医大学第一附属医院）、秦新裕（复旦大学附属中山医院）、尚东（大连医科大学附属第一医院）、施瑞华（东南大学附属中大医院）、司丽娟（厦门大学附属中山医院）、孙昊（西安交通大学第一附属医院）、孙思予（中国医科大学附属盛京医院）、唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部）、田利国（中国实用外科杂志编辑部）、田字彬（青岛大学医学院附属医院）、王贵齐（中国医学科学院肿瘤医院）、王红建（郑州大学第一附属医院）、王蒙（吉林大学白求恩第一医院）、王庆（天津市南开医院）、王秋生（北京大学人民医院）、王晓艳（中南大学湘雅三医院）、王学红（中南大学湘雅二医院）、王震宇（天津南开医院）、徐红（吉林大学白求恩第一医院）、徐美东（复旦大学附属中山医院）、杨爱明（北京协和医院）、杨卓（沈阳军区总医院）、姚礼庆（复旦大学附属中山医院）、易滨（海军军医大学东方肝胆医院）、于红刚（武汉大学人民医院）、袁耀宗（中华消化杂志编辑部）、张超（抚顺市中心医院）、张桂信（大连医科大学附属第一医院）、张国新（南京医科大学第一附属医院）、张辉（兰州大学第一医院）、张继军（太原钢铁集团有限公司总医院）、张铭（山西省肿瘤医院）、张澍田（首都医科大学附属北京友谊医院）、张轶群（复旦大学附属中山医院）、赵永捷（天津市人民医院）、智发朝（南方医科大学南方医院）、钟芸诗（复旦大学附属中山医院）、周平红（复旦大学附属中山医院）、周文策（兰州大学第一医院）、朱勇（南昌大学第一附属医院）、邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院）
执笔：周平红（复旦大学附属中山医院）、钟芸诗（复旦大学附属中山医院）、李全林（复旦大学附属中山医院）
秘书：齐志鹏（复旦大学附属中山医院）
参考文献【略】
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