大福483
肺癌EGFR基因p.745-750del，是EGFR E19(外显子19)突变，如果发生这个突变或者E18，E21任意一个突变都可以使用EGFR TKI药物(易瑞沙，特罗凯和凯美钠）。
如果同时发生p.T790M突变(EGFR E20)，使用EGFR TKI药物(易瑞沙，特罗凯和凯美钠）就容易出现耐药。因此p.T790M突变时临床上不建议使用EGFR TKI药物。
因此，曾经相当长一段时间，EGFR E20（p.T790M）突变是肺癌病人的一道坎。很多病人在发生敏感性突变(EGFR E18或E19或E21)时，欢天喜地的使用EGFR TKI药物，在使用一段时间后出现耐药，而耐药的其中一个重要的原因是出现了EGFR E20（p.T790M）。
为了解决这个难题，针对EGFR E20（p.T790M）的药物开始研制了，当时最出名的是AZD9291，简称9291，这个药物是在2017年3月24日获得中国药监局批准，中文名叫泰瑞沙(奥希替尼)，和易瑞沙是一个厂家。
泰瑞沙给肺癌患者带来了福音，同时也面临着耐药的问题，目前已经确认的耐药点是EGFR E20（p.C797S）。关于p.C797S突变又有顺式突变和反式突变，如果是顺式就是真正的耐药，如果是反式可以认为忽略不计。因此如果发生了顺式p.C797S突变，就不能用泰瑞莎了。
小结
如果发生p.745-750del突变，T790M突变以及顺式p.C797S突变，易瑞沙，泰瑞莎都不能用，但如果有其他基因如ALK，ROS1，HER2，BRAF等基因的突变可以选择对应的靶向药物或免疫药物。
如果发生p.745-750del突变，T790M突变以及反式p.C797S突变，可以使用易瑞沙+泰瑞莎。
建议
在选择靶向药物之前药物，必须要进行相关的基因检测(这个也是国内外临床专家共识)。如果经济条件允许，尽量测的要全，包括敏感性的位点，耐药性的位点和信号通路的位点都可以检测。
