醫改北京論壇(第14期)
主題：醫保門診慢性病管理機制創新
地點：江蘇 南京
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┃ 作者：中國社會科學院法學研究所 慄燕傑
在全面依法治國背景下，基本醫療保險如何步入法制軌道的問題，重要性與緊迫性日益顯現。基本醫療保險立法進程宜加快，但前景任重道遠；醫保的制度完善與運行，需要更加有效、有序的公眾參與，且應全方位考慮特殊群體的需求；執法監管作為薄弱環節，需要標本兼治，一方面通過專項執法、聯合執法與兩法銜接，增加執法密度、強度與精度，另一方面用好信息化、大數據與公開公示機制，完善預防預警和監控體系，從源頭減少違法發生；基本醫療保險領域的糾紛風險不容低估，糾紛化解系衡量治理能力的重要指標，完善醫保訴訟制度並激活公益訴訟制度。
社會保險法出臺實施八年，全面依法治國成為重大戰略任務和中央全面依法治國委員會正式全面啟動工作、國家醫療保障局步入正軌之際，研討基本醫療保險制度的法治之道，可謂正當其時。
謹慎樂觀推進醫保立法
基本醫療保險領域，具有較強的“政策治理”色彩。部門規章及規範性文件較為豐富，大有越俎代庖之勢。事實上，中央層面的醫保制度規範，與失業保險、工傷保險已有國務院層面專門的行政法規不同，長期以來由規章和規範性文件主導。與此同時，地方立法蓬勃發展，成為醫保法治中值得關注的現象。內蒙古、海南等地出臺了基本醫療保險的地方性法規，杭州、廈門等更多地方出臺了基本醫療保險辦法，或監督管理辦法、服務監督管理辦法、違法行為查處辦法等，據不完全統計已超過100部。
在全面依法治國背景下，基本醫療保險走向法治化勢在必行。構建法治醫保，首先要有系統、完備、科學的法律規範體系。當下面臨的一個現實問題是，基本醫療保險，是專門立法還是置於統一立法中？而統一立法方面，隨著機構改革也出現兩個選擇。是繼續置於社會保險法中予以修訂完善，抑或是置於《基本醫療保障法》中，作為基本醫療保障的主體性制度安排？
雖然2010年頒佈的社會保險法被普遍認為是中國社會保險制度邁入法治軌道的重要里程碑，但就基本醫療保險而言，其專門規定不過第三章的寥寥十條，在制度完備性、可操作性、規範性等方面均有很長一段路要走。更值得注意的是，近年來的改革發展，已遠遠超出現有規定。
在此背景下，修訂完善法律既有重要性，又有緊迫性。那麼，是基於社會保險法的基礎進行充實、修訂，還是在第三章基礎上大幅擴充，制定專門的《基本醫療保險法》？成為擺在立法者面前的議題。對此，無論從健康權保障的角度出發，還是從本輪機構改革的思路做法來看，專門立法均具有較強的吸引力。
基本醫療保險制度運行涉及環節流程較多，主要包括基金籌集、基金運行、待遇支付、服務標準與監督等；涉及到用人單位、參保人、醫療服務機構、醫療保險管理機構等的複雜博弈。由此，基本醫療保險現行法律制度的系統性、整體性欠缺的弊病凸顯。
異地就醫結算的深入推進，某些程度上凸顯了地方制度迥異和碎片化等弊病。對此，醫保立法需秉持整合統一的思路。今後基本醫療保險法律制度，既為“基本”，就應統一而公平。試想，如果因身份不同、城鄉差異，而在基本醫療保險方面的權利義務迥異，則勢必加劇公眾的不公感。
然本文認為基本醫療保險立法兼有重要性與緊迫性，但在此也需破除立法萬能的想法。筆者在多地相關調研發現，醫保經辦、醫生、患者等各方群體都熱切盼望出臺基本醫療保險法。但在看似共識的背後是不同的訴求和預期目標。
比如，普通患者、家屬期望通過醫保立法承認並確保其基本醫療保險權利和健康權利，破解看病難、看病貴等問題；醫保部門則指望通過立法加強執法隊伍建設，通過法律賦予更多調查手段和執法措施，更好完成控費等目標；財政部門可能通過立法控制財政補貼的範圍；而醫院、醫護人員也有藉助立法維護自身權益的思慮打算。立法的制度安排，學術界也人言各異。
另一方面，立法活動並非閉門造車，既需要充分總結地方創新改革，也需要凝聚共識，在此基礎上提高頂層設計的質量。還應注意，基本醫療保險的立法完善並非可一蹴而就。從域外看，德國社會法典常修常新，美國各屆政府將醫療保險立法改革作為執政重點。
顯然，貿然立法，一則時機未必成熟；二則可能加劇分裂而非彌合裂痕；三則應充分考慮到完善醫保法治任務的長期性和艱鉅性。對此，固然應積極推進立法進程，但也需警惕“一立法就靈”的想法。
如何形成健康、理性而充分的討論氛圍，爭取社會各界關於基本醫保制度預期目標、模式選擇等方面的最大公約數；如何既增加法律的規範性、操作性和統一性，又考慮到各地區之間的特殊情形和路徑依賴，避免過於僵化而削足適履；如何既考慮到前瞻長遠，又充分考慮當下的階段性，並適時啟動評估修訂完善；如何適度設置政府財政責任，既要避免插手過度，又要避免管理不足等問題，均關乎立法成敗。
提升公眾參與的有效性
《貝弗裡奇報告》在第一部分“導言和概論”的“提出建議的三條指導性原則”之三即認為，社會保障需要國家和個人的合作，國家在盡職盡責的同時，不應扼殺對個人的激勵機制，“應當給個人參與社會保障制度建設的機會並賦予他們一定的責任”。完善醫保標準、目錄等調整改革的徵求意見與公眾參與機制。公眾的認知和了解程度，對於醫保制度影響甚巨。
早在2003年，廈門市舉行了《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定（草案）》的立法聽證會，被冠之以“全國首次基本醫療保險立法聽證會”的稱謂。應當承認，在我國已有的醫保立法、重大決策中，普通群眾與弱勢群體的發言聲音還尚且微弱，遑論其參與能力、參與質量了。
比如，中國人大網所做的《關於中國人大網徵求社會保險法草案意見的情況分析》顯示，在社會保險法向社會公眾徵求意見的制定過程中，雖然總體上看“人民群眾對社會保險法草案給予了高度關注，參與熱情很高”，中國人大網共收到意見68208條，但農民和農民工提的意見數量不是太多，一共提了3430條意見，僅佔意見總數的5%。
醫保制度運行與完善中，如何增強普通民眾，特別是弱勢群體參與的有效性，予以賦權和增能，至關重要。對此，在理念上，在調整改革中基本醫療保險立法的公眾參與，不僅應注意到人大代表、政協委員、專家學者、新聞媒體等精英群體，更應將目光投射到廣大的一般參保人，避免出現諸如“何不食肉糜”的問題。
接下來，在公眾參與的具體制度安排上，精準定位人群需求，應充分照顧普通群眾以及弱勢群體的知識、信息、技能等方面的客觀情況，包括設置更易得的參與渠道，提供易於理解的草案說明、提供有關輔助渠道等。
另外，可考慮通過社會團體組織，蒐集民意凝聚看法，進而提出既有一定代表性又有相對較高質量的意見建議，進而有效、有序表達訴求；通過座談會、聽證會、網上聽證等方式，形成理性的深度討論，而避免動輒從自身利益出發的本能反應。由此，既確保“看得到、聽得懂”，又能夠“說得出、有理有據”，最終提升醫保制度設計的科學性和運行的效率。
醫保執法監管亟待加強
基本醫療保險行政執法的滯後，作為法律制度體系的嚴重短板，既損害醫保基金安全，也破壞醫保秩序。筆者參與的多次調研均發現，對於醫保欺詐等違法行為，存在著實際發生多而發現查處少，行政處罰多而移送司法機關少等問題。
與此同時，基本醫療保險投入不斷增加，但患者個人負擔並未明顯降低，制度預期與制度實際效果之間差異明顯。醫療費用連續多年快速增長，某種程度上抵消了基本醫療保險制度建設的成果。由此，人民群眾獲得感不高而失落感凸顯。也由此，醫患合謀騙保，似乎更加理直氣壯。對此，醫保執法監管要發揮效能、維護秩序、扭轉風氣，需注意以下方面。
1
加強專項執法與兩法銜接，形成高壓態勢
首先，專項執法的有效實施，需要加強執法主體之間的協作。面對騙保、倒藥等違法行為，即便不斷加強醫保執法隊伍，醫保一家單打獨鬥依然勢單力薄而力不從心。在上海等地，人社部門、醫保監督機構、食藥監、公安機關、檢察院、法院等共同參與，騙保行為的刑事司法制裁有所推進。有必要在地方實踐基礎上，建立醫保執法聯席會議機制和聯合執法機制。公安、醫保經辦、衛健、檢、法等既各司其職又信息共享、協調聯動，增強醫保違法的發現率、處置率，消除參保人、醫保服務機構的僥倖心理。該經驗值得總結推廣。
接下來，強化兩法銜接，即行政執法與刑事司法相銜接，發揮好刑事制裁不可替代的作用。基本醫療保險法律制度與刑法的接續，一直未受到理論界和實務界的應有關注。發現基本醫療保險領域的違法行為涉嫌犯罪時，醫保行政執法與刑事司法的銜接即非常重要。通過司法制裁的必要、有力應用，一方面有利於防止以罰代刑、降格處理現行犯罪的發生；另一方面也有利於彰顯國家對違法行為的打擊態度，有效增強執法威懾力。
最後，既要有效打擊違法行為、控制過度醫療傾向，又要避免單純的控費導向，醫療服務機構、醫護人員陷入動輒得咎、消極醫療的問題。比如，一些地方藥品定價的管控，由於不能適應成本變化，導致低價藥的供應得不到保證，乃至出現醫保目錄低價藥品斷供的現象頻發。在此，醫保治理還應高度重視輿情回應。充分意識到醫保領域輿情風險的嚴峻性和緊迫性，克服回應上的消極被動，甚至被重特大輿情牽著鼻子走；還應發揮輿情對醫保改革的推動作用，變消極為積極，化不利風險因素為改革動力。
2
依託信息化預警防控，並納入社會信用體系
醫保執法的完善，既要強調打擊先行，克服以往過軟、過弱的問題，增強打擊違法行為力度（如騙取醫療保險、醫療救助），抬高違法成本，快速遏制醫保領域違法行為的猖獗勢頭；也要依託大數據提升執法監管能力，完善預防、預警、監控和公示機制，從根源上減少違法行為的發生。
通過搭建基本醫療保險信息共享平臺，加強衛健、食藥監、公安等部門信息聯通，發揮技術分析優勢，發現數據異常後及時處理。在信息化的建設上，還應考慮信息化與醫保法律制度的對接。既要著力避免兩張皮的問題，克服系統的異化，還要加強平臺整合，以國家醫保局的組建為契機，宜早不宜遲，下大決心，將以往縱橫分割的醫保相關係統整合統一。
完善公開公示機制，使得監管效應最大化。在此，基本醫保立法除專業性內容外，還應考慮相關個人信息、隱私的適度界定。既要避免因醫保公開機制過分侵害到個人隱私，更應克服動輒以隱私保護為託詞，投鼠忌器而影響違法行為、執法結果公示順利進行。
在起點上，基本醫保立法應為個人信息、隱私界定設置適當邊界，克服《政府信息公開條例》有關社會保障、醫療衛生界定和應用的籠統化傾向。一方面，通過釐清個人隱私範圍，對其予以更好更有效保護；另一方面，對於存在違法行為的情形，可經由立法限制其個人隱私的適用，本著懲戒公示、強制性信息披露的思路，依照必要性原則予以公開，併為大數據監管打下基礎。
3
完善公開公示機制，確保看得到、聽得進
基本醫療保險的專業性有日漸強化的態勢。但應注意到，基本醫療保險的參保人水平不一，其中不乏各類弱勢群體。因此，醫保領域的政策解讀，在兼顧準確的基礎上，應儘可能清晰、可讀，要多渠道公開、強化到達率。
以執法結果公開為手段增強醫保領域“全民守法”的意識和素養。一些參保人員、醫護人員違法行為的屢禁不絕，其背後既有現行法律制度、法律實施層面的不足，也有醫保各方主體缺乏法治信仰、全社會法治氛圍不強的弊病，甚至有未將騙保等行為看做嚴重的違法行為，反將其視為良心善舉而予以寬容認同。
為此，在醫保領域，營造全民守法氛圍與強化醫保執法同等重要。在此，通過政策公開、精心選取的特定案例公開及解讀，有利於破除傳統觀念，進而樹立醫保守法的新思維。
糾紛化解應提上議事日程
為何應特別關注醫保的糾紛解決？
首先，有必要清醒認識到，醫保經辦實施中，存在一定錯誤的概率不容低估。一方面，醫保相關法律法規和政策文件較為複雜，前後疊加，不同地方之間也大相徑庭；另一方面，醫保經辦、管理人員素質良莠不齊，其觀念認識存在著費用開支控制與參保人健康保障的失衡，與社會保險法理念不盡一致。由此，醫保管理存在一些不當乃至一定比例的錯誤、違法，並不足怪。
其次，基本醫療保險的錯誤決定往往給當事人帶來巨大傷害。如果說醫保制度不健全，改革方向、制度建議認識不統一，給研究者帶來的是煩惱，而本應納入醫保範圍的開支卻審核不通過，給當事人帶來的則是殘酷傷害。加之每個浮出水面的錯誤、違法，其背後往往能總結出或多或少的類似情形。
顯然，如何更快、更有效、更公正化解糾紛，進而維護好參保人的醫保權利和健康權利，作用至關重要。再次，基本醫療保險的糾紛往往具有多元性特徵。由於涉及參保人、醫療保險經辦機構、醫院或其他醫保服務機構，形成“三角形”的結構。醫保行政爭議，和參保人與醫院之間的醫患糾紛，也往往交織一起。其複雜性不言而喻。
還需正視，基本醫療保險領域的糾紛化解壓力，從長遠看不宜過度樂觀。一方面，隨著醫保全覆蓋的實現並不斷深化，加之醫保制度文本、制度承諾與制度運行之間不無差距，一些媒體乃至官方傳媒關於報銷範圍、報銷比例的宣傳，與民眾認知存在較大差距。即便有萬分之一概率發生糾紛訴至法院，其總量也非常可觀；另一方面，醫保涉及主體多樣，環節繁瑣，政策法規適用各地迥異，其糾紛化解專業性高、難度大，政策性強而歷史遺留問題多，且往往具有較強示範效應，並不易於處理。
為此，長期以來，不少法院往往本著“司法謙抑”的理念，加之面對重重疊疊的“政策森林”而缺乏清晰法律規範作為準繩，天然傾向於畏首畏尾。但在司法體制改革特別立案登記制改革背景下，基本醫療保險領域大量糾紛即將湧入法院，對此應有一定預判。
顯然，激活法院作用對於醫保法律制度的完善與精細化，具有無可替代的重要作用。雖然我國並未採取判例法制度，但通過法院的審判執行，仍會對制度變革產生一些影響。在基本醫保領域，法院審判的社會效果、制度安排改革等功能仍有待強化。在立案登記制普遍推進背景下，應考慮放開醫保糾紛的訴訟渠道，並考慮激活基本醫療保險的公益訴訟機制。
2017年6月27日第十二屆全國人民代表大會常務委員會第二十八次會議作出《關於修改〈中華人民共和國民事訴訟法〉和〈中華人民共和國行政訴訟法〉的決定》，在行政訴訟、民事訴訟中均建立起普遍、統一的公益訴訟機制。針對醫保領域較為普遍的違法、不當現象，如何通過公益訴訟予以監督與遏制，既是今後檢察機關、社會組織職能充實完善的重要方面，也是加強醫療保險社會監督、強化全民守法社會氛圍的關鍵舉措。
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