话说血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）虽没有阿司匹林、他汀等“神药”那么出名，但在业内也是独当一面的“扛把子”，尤其是在高血压、冠心病及心力衰竭等领域。然而，“甘瓜苦蒂，天下物无全美”，ACEI也同样存在一些“不足”，比如会引起顽固性干咳、血管神经性水肿等，这些“不足”极大限制了ACEI的临床应用。
对于ACEI引起的血管神经性水肿，我想很多医生都只是“只闻其名，未见其貌”，今天就跟大家分享一下这方面的内容。首先，我们来看几个病例。
病例一
患者46岁女性，长期口服吲达帕胺（2.5 mg，qd）和培哚普利（5 mg，qd）等控制高血压，突发面部肿胀伴有呼吸困难，并迅速加重，见图1。就诊后，停用培哚普利，并予甲强龙静点后症状缓解。
图1 面部血管神经性水肿
病例二
患者54岁女性，有高血压、高脂血症、颈椎病和抑郁症等病史，长期口服赖诺普利（10 mg，qd）、阿托伐他汀（40 mg，qn）、西酞普兰（20 mg，qd）及呋塞米（20 mg，qd）。近期行颈椎手术，术后多次尝试撤呼吸机失败。患者生命体征平稳，无皮肤过敏表现，行颈部CT发现杓状软骨水平软组织明显肿胀，未见咽后壁血肿或脓肿，见图2。予地塞米松8 mg，q6h*4天，但仍未能成功撤机。后停用赖诺普利，1天后成功拔管和撤机。
图2 气管插管周围软组织水肿
病例三
患者45岁女性，长期口服依那普利控制高血压，突发腹部弥漫性疼痛，伴有恶心、烧心、呕吐。查体：T 36.6℃，P 89 bpm，BP 160/119 mmHg，腹部压痛明显，腹膜刺激征阳性。腹部增强CT示盆腔积液，小肠壁明显增厚（最厚处可达9 mm）及肠系膜水肿，见图3。予停用依那普利，1天之后症状明显减轻，1月后复查腹部CT未见异常。
图3 a，箭头所指为小肠壁增厚；b，箭头所指为肠系膜增厚
看过了上面3个病例，我想大家对ACEI相关血管神经性水肿应该已经有了一个大概印象。
什么是血管神经性水肿？
血管神经性水肿，又名血管性水肿，是指真皮深部和皮下组织小血扩张、渗透性增高，渗出液自血管进入疏松组织中形成的局限性水肿，其临床特点为：①突然发作，真皮深层和皮下组织水肿；②痒不明显，常表现为疼痛；③常累及粘膜组织；④多于72小时内消退。
根据病因，可将血管神经性水肿分为获得性和遗传性。其中，ACEI相关血管神经性水肿约占30%。
ACEI为何会引起血管神经性水肿？
血管紧张素转化酶的主要功能有两个，一个是催化血管紧张素I转化为血管紧张素II，另一个是灭活缓激肽。当使用ACEI 时，不仅抑制了RAAS系统，同时还抑制了缓激肽灭活，导致其水平增高。
缓激肽既是重要的扩血管物质，也是一种可提高毛细血管通透性的炎症介质。因此，缓激肽升高可诱导血管神经性水肿的发生，见图4。此外，其他免疫因子或扩血管炎症介质，如P物质、前列腺素，也可能与ACEI相关血管神经性水肿有关。
图4 ACEI的作用机制
5个问题助你深入了解ACEI相关血管神经性水肿
Q1：ACEI相关血管神经性水肿的发生率有多少？
这一不良反应比较少见。据美国一项纳入134945名使用ACEI患者的流行病学调查数据显示，5年内血管神经性水肿的发生率约为0.7%。
Q2：ACEI相关血管神经性水肿的发生时间是？
多发生在开始使用ACEI的前30天内，约占10.2%。也有小部分患者在长期应用ACEI后才发生，见图5。
图5 ACEI相关血管神经性水肿的累计发生率（A，30天；B，5年）
Q3：ACEI相关血管性水肿的高危人群包括哪些？
高危因素可分为遗传因素、环境因素及相互作用因素。遗传因素包括黑色人种、女性、C1INH缺乏；环境因素包括创伤、吸烟，以及应用阿司匹林、NSAID、利多卡因及DPP-IV抑制剂等药物；相互作用因素包括年龄大于65岁、ACEI相关性干咳病史、药物过敏史、季节性过敏史和食物或接触性过敏史等。
表1 ACEI相关血管神经性水肿的高危因素
Q4：ACEI相关血管神经性水肿会累及哪些部位？
多累及口唇、舌、喉及脸面部，很少累及内脏，见表2。
表2 ACEI相关血管神经性水肿不同累及部位的发生率
Q5：ACEI相关血管神经性水肿的治疗方案是什么？
治疗方案包括立即停用ACEI，应用抗组织胺或类固醇药物，稳定呼吸和循环系统。
需要注意的是，ACEI相关血管神经性水肿的始动因素是缓激肽而不是组织胺，故应用抗组织胺药物或类固醇药物未必能达到理想效果。其次，对于危及生命的血管神经性水肿，应用肾上腺素及气管内插管是必要的。最后，新鲜冻干血浆含有血管紧张素转化酶，可降解缓激肽，对于严重血管神经性水肿治疗无反应时可采用。
结束语
ACEI引起血管神经性水肿临床上虽不多见，但潜在后果很严重，应予以重视。一旦发生，应立即停药并积极治疗。
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