作者 | 左仙生
數據支持 | 勾股數據
2018年12月6日，不平凡的一天，醫藥界迎來了今年最大的彩蛋。因為萬眾矚目，所以備受期待。沒想到劇情過於精彩，讓守著“點映場”的二級狗們揮淚聚下。年關將至，這一“賀歲檔”將如何演繹，不如細細看來。
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前情提要
2018年11月15日，正式發佈了《4+7 城市藥品集中採購文件》，將在11個試點城市（4個直轄市：北京、上海、天津、重慶；7個副省級城市：瀋陽、大連、廣州、深圳、廈門、成都和西安）開展藥品集中採購。確定了31個品種（42個品規），所涉及的原研或通過一致性評價的仿製藥都可以參與申報。
簡而言之，降價保量，中不中標看價降多少，保不保量看執行力有多強。
最低價中標，這個大基調一定，就知道會是一場混戰。丁香園Insight數據庫將流程圖做的很清晰，入選一共要經過3個環節，預中選、擬中選、中選。
第一步：預中選環節，想將各個品種數申報數縮減至一家。如果這個品種只有1家符合申報條件，直接獲得預中選資格，進入下一個環節。如果這個品種有超過2家參與申報，假設最低報價只有一家，這家直接獲得預中選資格；若最低報價超過2家，根據4+7試點城市以往的供貨地區數量和2017年主品規的銷量數確定獲預中選的資格。
所以今天上午結束第一步後，預中選的品種名單和部分價格流傳出來，雖然還不能說最後的結果，但是第一輪的降幅已經擺在那裡，第二輪只會更低，這才引發了午後開盤藥企們斷崖式的下跌慘狀。
第二步：擬中選環節，拿到入門卡的藥企進入競價和議價環節。很多人說這個環節不容易理解，其實很簡單。如果這個品種是“強競爭品種（≥3）”，那麼
以為著這個最低價進來的企業已經經過一輪廝殺，價格已經是近乎最低，所以可以直接獲得擬中選資格。如果這個品種是“弱競爭品種（≤2）”，那麼意味著它還沒有經過徹底的“洗禮”，那必須再殺一次價，如果這一批的品種降幅排在這31個品種的前7，可以不洗禮了，降到位，直接拿擬中選資格。如果排在7位以後，要參考率先拿到pass card的“強競爭品種（≥3）”的平均降幅，來確定這些品種的最低降幅（降幅基數：4+7試點城市2017年底最低採購價），如果藥企不接受，作為流標，直接影響在試點地區所涉及藥品的集中採購。
這樣你是否理解了，為什麼下午的跌幅並沒有收窄而直線向下呢？因為沒有最低，只有更低。
以下午財聯社出來的直播新聞，“強競爭品種”中帕羅西汀口服（浙江華海）、利培酮口服（浙江華海）、左乙拉西坦口服（浙江京新），“弱競爭品種”中吉非替尼口服（阿斯利康）、福辛普利口服（中美上海施貴寶）因為之前預先入圍時降價充分，下午不再議價，這就是所謂先拿到pass card的幾個品種，“弱競爭品種”中從新聞看來，只有唯一入圍的2個原研願意大幅降價，外企為保份額，也是勢在必得啊。
但是那些進入議價環節的品種，就很被動了，因為前面的降幅或許高出許多，以現在看到的片段新聞來看，大超預期，阿斯利康的吉非替尼降價75%；正大天晴的恩替卡韋降了93%；北京嘉林的阿託伐他汀口服降價幅度超過80%，平均降幅可想而知，後面被動要求降價的藥企，是否會接受呢？流標率會不會也超於預期呢？
第三步：中選確定，如果擬中選結果公示後無異議後，聯採辦就會發布中選通知。之後就是掛網、簽訂銷售合同一些列執行的事情了，且如果最後中選藥品在履行合同中，如有全國其他副省級及以上地區採購價格低於中選價的，價格相應聯動，意味著再次點題，“沒有最低，只有更低”，這裡劃重點。
過六關斬六將，才能到達中選掛網的階段，好不心累，而降幅之大，也是大超之前的30~40%降幅預期，而讓投資者另一擔憂的是，讓出的市場份額，按照正式文件中給出的各品種採購總量與之前預期的總量有所下降，雖然沒有給出佔比，但是按預測總量僅佔實際需求總量的30-50%。
價，降幅大超預期；量，總盤縮窄超預期。價量雙降，好不絕望。
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一場血戰
這次收錄的31個品種中不乏大品種，PDB樣本醫院10億級別的大品種包括阿託伐他汀、氯吡格雷、恩替卡韋、瑞舒伐他汀、培美曲塞注射劑。5~10億元級的品種就有7個（包括：氟比洛芬酯注射劑、氨氯地平、右美託咪定注射劑、伊馬替尼、奧氮平、頭孢呋辛酯、孟魯司特。1~5億級的共有12個（包括：吉非替尼、艾司西酞普蘭、氯沙坦、左乙拉西坦、厄貝沙坦、阿奇黴素口服、替諾福韋二吡呋酯、厄貝沙坦氫氯噻嗪、阿奇黴素注射劑、帕羅西汀、阿法骨化醇、利培酮）。
到截稿為止，官網文件還沒有下來，只能從現場流傳出的信息進行解讀。
恩替卡韋是中國生物製藥（1177.HK）的頭牌了，潤眾（恩替卡韋分散片）到目前為止，還是公司銷量最大的單品種。這麼多年都是強驅動力，依著公司在肝病多年的龍頭地位，以2018Q2PDB樣本醫院的銷售數據，公司恩替卡韋（潤眾和天丁）佔到市場的54%的市場份額，而原研BMS的博路定僅佔到20%的市場份額。這麼大一塊蛋糕，在3個競爭對手下（江西青峰、海思科、BMS），中生怎麼能說放就放，中選就是贏，就出現了今天的出乎意料的超大降幅（降價91.9%）。
恩替卡韋之前市場的最低招標價是7.62元，此次中生的中標價0.62元，而各廠家之前的價格如何呢？原研施BMS的博路定市場價27.8元，蘇州東瑞是19.47元、江西青峰13.34元、中國生物製藥的是12.47元，自己體會下吧，感覺在滴血。
再來看看外企原研，只有2個外企殺出一條血路，BMS的福辛普利口服常釋劑型和阿斯利康的吉非替尼。中午，阿斯利康的吉非替尼價格流傳出來，降價75%。
吉非替尼（易瑞沙）和羅氏的厄洛替尼（特羅凱）、阿斯利康的奧西替尼（泰瑞沙），貝達藥業（300558.SZ）的埃克替尼是目前市場上EGFR靶點的替尼類藥物銷量排位前面前四的品種。都說三個女人一臺戲，四個的時候，更是熱鬧的不可開交。阿斯利康的吉非替尼（易瑞沙）和貝達藥業（300558.SZ）的埃克替尼已經在2016年第一批談判時進入醫保目錄（分別降價55%和54%），羅氏的厄洛替尼（特羅凱）在2017年第二批談判時進入談判目錄（降價66.5%），所以在2018年第三批談判目錄的時候，唯一剩下的阿斯利康的奧西替尼（泰瑞沙）為搶佔市場，給出了第三批的最高降幅71.02%，去年走綠色通道上市的小朋友，志在必得。
所以，接著此次帶量採購，吉非替尼（易瑞沙）做為老人了，怎麼能輸，自降75%，直接拿到第一批拿到pass card。
幾家歡喜，自然有幾家愁。埃克替尼是貝達藥業（300558.SZ）目前唯一商業化的產品，2016年第一批進入談判目錄後，降幅已經達到54%。沒有趕上好時候，因為還是政策初期，後面的採購並沒有貫徹跟上，醫保報銷存在滯後性，招標進醫院都沒有徹底完善的貫穿，所以“以價換量”的效果並沒有完全體現，銷量的增長並沒有達到預想的效果。現在另外EGFR靶點的替尼類的三個品種全部完成了談判降價進入醫保，吉非替尼（易瑞沙）和奧西替尼（泰瑞沙）全部給出了超過70%的降幅，你說下一步該怎麼走呢？
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故事的延續
劇本寫好了，演員找好了，接下來就看導演的執導能力了。
借鑑前些年大刀破斧的福建的“三明模式”，以及近年上海的帶量採購模式都取得了實質性的成功，，價降下來了，量也上去了，藥企也有所獲益。而這兩種模式的成功重要原因都離不開回款模式。
回款一直是一個頭痛的問題，不管是哪個行業，醫藥界也一樣。醫療機構拖欠賬款的現象一直有所存在，之前實施各省招標，要求醫療機構在1個月或2個月賬期內回款，然後因為沒有其他的制約在，導致執行力差強人意，同時，採購量難以達到要求的數量也是一直的難題，這就是第一批談判目錄，大降價後量跟不上，給藥企帶來了負面影響，這同樣也會影響接下來藥企自願降價的積極性，毒刺必須拔。
之前上海的第三批帶量採購，為了保證醫療機構能完成要求的採購量，要求採購平臺數據監測採購量，如果出現採購量下降的趨勢，立馬回報應對，而如果是醫保定點醫院的採購量，出現了“異常”或者同比下降的趨勢，醫保部門會要求按月給每家醫院郵寄與約定採購量比較的帶量採購藥品對賬單；並同時向醫院通報處方用量明顯降低的執業醫師名單；而帶採的量需要與醫保費用預算考核掛鉤等措施，從醫院到醫生都給予了監管。
上海帶採的付款方式，由上海市醫藥集中招標採購事務管理所提前先把錢給配送放或者供貨方，先保證了藥企能及時收到貨款，解決回款難的問題。
而此次的4+7試點帶採，為了能保證回款，醫保基金在總額預算的基礎上，按不低於採購金額的 30%提前預付醫療機構，而醫療機構也要要求按照合同規定及時跟藥企結算，如不按時按成，將嚴查。
若能嚴格執行，在採購量上，還是能將採購力貫穿到底，試點之所以為試點，就是為了之後更好的在全國推行，這時候醫療機構若再玩之前的貓膩，可能會得不償失。
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結語
整個故事看下來，老大哥要做的標杆，一定要做到底，仿製藥以前70~80%毛利率的黃金日子慢慢走遠，趨於全球40~50%毛利率的日子慢慢到來。
故事的背面，降低仿製藥的利潤空間，就是間接逼著藥企們擴大研發開支，進入創新藥的行列，接下來的醫藥板塊，創新藥的時代才剛剛開始。
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