臨床經過
最近收治了一例65歲的女性患者，發現高血壓病史20餘年，血壓最高達210/120mmHg，曾於多家醫院就診，曾服用“硝苯地平緩釋片”、“美託洛爾”、“氫氯噻嗪”、“依那普利”、“纈沙坦”等藥，並嘗試過不同藥物的組合，逐漸調整劑量，血壓一直不能穩定控制在140/90mmHg以下，常波動於135-160/85-100mmHg之間，門診及自測血壓均如此。曾查腎素-血管緊張素-醛固酮水平、甲狀腺素水平以及雙側腎上腺超聲、CT等檢查，均不支持繼發性高血壓。多次24小時動態血壓監測排除了“白大衣性高血壓”。後因反覆血壓高收入我科。入院查體：T 36.5℃，P 64bpm，R 18bpm，Bp 150/90mmHg，自主體位，神志清楚，精神稍差，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及囉音，HR 64bpm，律齊無雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。
分析及處理
第二天查房，考慮患者已經應用3種以上的不同作用機制（包括利尿劑）的降壓藥，血壓仍＞140/90mmHg，符合“頑固性高血壓”診斷標準。該病多以原發性高血壓為主，而繼發性高血壓大多可表現為頑固性高血壓。診斷頑固性高血壓必須排除以下因素。1）醫生因素：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不到位；2）患者因素：不遵醫囑，依從性差，出現藥物不良反應，不及時就醫；3）“白大衣性高血壓”。經過患者既往的診治，目前可排除上述因素，進一步分析頑固性高血壓的常見原因：1）未發現的繼發性高血壓（腎性和內分泌性）；2）不堅持治療；3）藥物相互作用（非甾體消炎藥、口服避孕藥、甘草、可卡因、環孢黴素、類固醇類藥物等）4）生活方式：大量飲酒，未控制體重；5）利尿藥使用不夠，進行性腎功能功能減退，高鈉鹽攝入等造成容量負荷過重；6）存在高胰島素血癥及胰島素抵抗等。結合病例患者的具體情況，然後仔細排查上述情況，再次追問病史，患者訴既往有慢性咳嗽2年，常間斷服用“甘草片”止咳。謎底終於揭曉，原來是“甘草片”作怪。囑其停用甘草片，口服“硝苯地平緩釋片”、“氫氯噻嗪”、“纈沙坦”，觀察1個月血壓逐漸下降並維持在120/80mmHg左右。
心得體會
（1）本例患者在就診時考慮為頑固性高血壓，應該嚴格遵循診斷思路：患者依從性如何；是否有白大衣性高血壓；是否排除繼發性高血壓；治療方案是否合理。通過逐一排查，明確導致頑固性高血壓的原因。最終明確，由於患者對藥物之間的聯合理解不夠，自行口服甘草片，為治療帶來了困難，我們也應該反思對細節追查不徹底。
（2）甘草的有效成分主要是甘草甜素、阿片粉、樟腦、八角茴香油等，常用於止咳治療。甘草有腎上腺皮質激素樣作用，可影響水、電解質代謝，促進水鈉瀦留，排鉀增多，從而引起低鉀血癥、血壓升高及水腫等症狀。另外，該患者2年來長期口服甘草片，用藥時間長，劑量大也是出現頑固性高血壓的重要因素。
經典箴言
在臨床工作中，擬診“頑固性高血壓”應根據相應步驟仔細排查，尤其是有慢性咳嗽的患者更應該注意除外是否口服了甘草片，同時應該避免服用ACEI類藥物不能耐受，出現咳嗽時加用甘草片來止咳。
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