“最近上火導致牙齦出血，剛才買了板藍根、維生素等6種藥，花了200多元。”27歲的舞蹈老師張先(化名)拎著一包藥從藥店走出來，忍不住感慨了一番：常用藥價格怎麼漲了這麼多？
家住瀋陽的遼寧中醫藥大學藥理學教授韓兆豐對常用藥價格上漲頗有同感。據他觀察，藥店售賣維生素B從以前的一兩元漲到了8元，而且很多藥店的藥價要比醫院還貴。
近幾年，我國陸續推出了取消藥品加成、帶量採購等一系列措施，以有效促進藥品降價。但藥價偏高仍然是許多老百姓心裡的痛。為何在一系列措施落地的背景下，一些常用藥仍然出現漲價、斷供的情況？讓老百姓吃上好藥、放心藥、便宜藥，還應從哪些方面發力？
降價政策頻出為何常用藥仍漲價？要“分市而論”
“西地蘭去年才幾元錢一支，現在就90多元了。”“碘解磷定注射液，眼睜睜地看著它從8元/支漲到100元/支。”“各種普藥、低價藥都漲價了，魯米那都20多元一支了。”從去年年底以來，有不少患者和醫護人員在社交媒體上吐槽自己親身經歷的藥品漲價情況。
與兩三年前相比，撲爾敏、甘草片、羅紅黴素、硝酸甘油等常用藥品價格一路上揚，在一些地方，這些藥品的價格漲幅已達50%以上甚至翻倍。今年春節過後，還有一些常用的低價藥品(如外科手術所需的硫酸魚精蛋白、用於治療甲亢的甲巰咪唑、用於驅蛔蟲的左旋咪唑等)一度斷貨。
令不少患者疑惑的是，一些藥品的漲價是在國家不斷出臺降低藥價政策的背景下發生的。
近幾年，降低藥價的政策頻出，國家從藥品生產、流通、銷售各個環節不斷努力，僅2018年就先後推出多項政策：4月，通過仿製藥一致性評價的藥品及時納入採購目錄；8月，提升醫生的診療費、醫療服務費，從而降低藥品價格；年底開標的“4+7”帶量採購則是以量換價，最終成功進入招標的25種藥品平均降價52%，最高降幅達到96%。
為何在一系列降低藥價的政策措施落地的背景下，一些常用藥價格不降反升，甚至出現斷供的情況？
醫藥諮詢機構北京鼎臣管理諮詢有限責任公司創始人史立臣分析稱，最近漲價的大多是在藥店、診所或者民營醫院出售的藥品，而公立醫院的藥品價格漲幅不大。後者受上述降藥價政策的影響較大，而前者屬於非政策性市場，因此對於藥品漲價現象要“分市而論”，分析兩個市場的具體原因。
“醫藥行業整體受政策影響較大。”醫藥數據服務平臺米內網總經理張步泳指出，政策性市場主要指由政府統一招標採購的“體制內市場”。“體制外市場”上，老百姓自費買藥，藥品流通完全市場化。以往的降藥價政策抓住了“體制內市場”這個醫藥消耗的大頭，但下一步的挑戰依然很大。
據統計，由政府統一招標採購的“體制內市場”主要包括全國1.2萬家公立醫院，3.5萬個社區衛生服務中心和3.7萬個鄉鎮衛生院，這部分的藥品消耗佔整個藥品市場的比例超過七成。
張步泳指出，下一步降低藥價的舉措還要從佔據成本大頭的終端使用環節入手。一個比較好的現象是，“4+7”帶量採購實施後，通過招標直接對藥企進行定量採購，佔據成本大頭的營銷費用被節省下來。
不過，即使帶量採購也存在著一定的挑戰。史立臣一直關注藥品招標採購領域。他指出，當前藥品招標領域的三個痛點影響著降低藥價的整體進程：一是在政府招標以後，一些醫院難以跟藥企保證採購量；二是回款難以及時到位，給藥企經營帶來困擾；三是一些地方的主管部門“踢皮球”，藥企遭遇前兩種問題時往往申訴無門。
“體制外市場”為何漲價？倒掛、“孤兒藥”、原料藥“壟斷”
與“體制內市場”深受政策影響不同，在由藥店、民營醫院、私人診所、村衛生室組成的“體制外市場”，大多數時候降藥價的政策並不能產生明顯的價格引導作用。史立臣表示，最近許多人反映的常用藥漲價的情況主要出現在藥店、診所等“體制外市場”，要想降低相應的藥品價格要分析具體的市場因素。
藥價上漲是綜合因素導致的。史立臣談到，上游的原料藥“壟斷”造成的成本上漲是一個重要原因，這其中既有環保監管趨嚴、中小型原料藥企業關停的因素，也與一些原料藥企業濫用市場支配地位拉高價格有關。
今年1月，因兩家撲爾敏原料藥企業河南九勢製藥、湖南爾康醫藥的壟斷行為，國家市場監管總局開出了1243萬元的罰單。經查，2018年2月以來，在湖南爾康主導下，兩家涉案企業相互配合，以不公平高價向下遊經營者銷售撲爾敏原料藥，或者搭售相關藥用輔料，甚至以“無貨”為由拒絕供應。
此外，也有一些業內人士指出，隨著原材料價格上漲、質量監管日趨嚴格，一些藥品的生產成本被推高，而市場需求一度飽和，相應企業對這類產品的生產積極性不高，導致一些藥品的供給量不足成為“孤兒藥”。
大家醫聯醫生集團創始人孫宏濤曾告訴中國青年報·中青在線記者，例如魚精蛋白等藥品，因為以往的價格不夠給力，廠家沒有動力持續生產，之後能生產的廠家就越來越少，導致這類“孤兒藥”在供給被“壟斷”後，價格出現報復性反彈。
在生產環節成本上升的同時，藥品銷售環節也調高了售價。“我們的利潤越來越薄。”北京青麟堂藥店主管劉先生表示藥店也是“有苦難言”。劉先生認為，目前藥價上漲可以歸因為三點：一是藥品批發價在上漲，二是藥店的房租上漲，三是藥店人力成本也在上升。
張步泳深諳藥店經營的邏輯，他算了一筆賬：中國藥店的平均毛利率大概是4%，例如北京一家藥店的面積約為60到70平方米，年租金大概為20萬～30萬元，僱傭4～5個店員，年工資支出大概為20多萬元，加上日常的運維費用，年均成本在50～60萬元之間。如果一個藥店的年銷售額為100多萬元，這意味著藥店進貨價只能小於等於銷售額的50%，才會有利潤空間。
張步泳指出，為了獲取更高利潤，藥店往往會選擇售賣一些更有利潤空間的藥物。對於品類相同的藥品，可能會更換不同廠家的藥品進行銷售；或者下架原有的藥品，換新包裝以後重新銷售，以保障藥店的盈利空間。
降藥價還應如何發力
無論是在政策性市場還是非政策性市場，降藥價還有很長的路要走。
“市場缺乏降藥價的動力，沒有企業願意把東西便宜賣，只有通過競爭才能實現降價。“史立臣建議，通過增加競爭主體的多樣性推進藥價的良性發展，國家醫保局可以對藥品進行全球化採購。當前國內藥品的採購很大程度上侷限於國內上市的藥品，很少著眼於國際市場。
藥品市場主體的多元化也意味著藥品審評審批機制需要進一步完善。史立臣建議，一方面可以通過嚴格的條件篩選符合標準的國外藥品進入中國市場，另一方面也要縮短藥品審評審批的流程和時間，讓國外高質低價的藥品快速進入中國市場。
對“體制內市場”影響很大的帶量採購模式仍大有可為。張步泳表示，參照“4+7”城市的成功經驗，帶量採購涉及的城市範圍和藥品種類還可以進一步擴大。
史立臣則認為，在保證帶量採購機制良性運行的基礎上，還需要解決採購量和回款等問題。建議國家醫保局設立醫保基金，如果醫院沒有按期支付藥企款項，可以由基金墊付一部分款項，以保證藥品的正常供應，從而保障帶量採購的良性發展。
針對一些原料藥“壟斷”的問題，原料藥從審批制到備案制的轉變迫在眉睫。
張步泳指出，在原料藥價格暴漲的背後，是一些原料藥的生產批文被部分企業壟斷。要從根本上解決這個問題，既要加大對原料藥壟斷的打擊力度，也要完善原料藥的關聯審批制度。
2017年12月初，《原料藥、藥用輔料及藥包材與藥品製劑共同審評審批管理辦法(徵求意見稿)》發佈，將推行原料藥、藥用輔料關聯審批，今後原料藥不再單獨發批准文號，藥品製劑企業可以自行尋找原料藥企業供貨，只要質量符合標準，就可以申請關聯審批。藥品上市許可持有人對生產製劑所選用的原料藥、藥用輔料和包裝材料的質量負責。
史立臣認為，在原料藥“壟斷”現象較為嚴重的當下，原料藥備案制，原料藥、藥用輔料關聯審批等制度顯得尤為重要。“這個政策一旦落實了，非政策市場的藥價就要下來了。”
實習生 趙麗梅 苑琪展 記者 王林
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