導讀
卒中後疼痛發生率不低，10%-55%卒中患者可能罹患卒中後疼痛。這些疼痛嚴重影響卒中患者康復進程，導致不良預後和生活質量下降。理應得到神經科、疼痛科以及康復科醫生的關注。
前言
慢性疼痛綜合徵在卒中後很常見，可在半數以上的卒中患者中發現，而且這些患者中有多達70％每天都會出現疼痛。
研究顯示卒中後疼痛（PSP）在臨床上得不到足夠認識，且因此得不到充分的治療。此外，卒中的各種非運動併發症通常與PSP共同發生（表1）。卒中後出現疼痛的患者在認知和功能下降、生活質量下降、疲勞和抑鬱等表現更明顯，而PSP是卒中後自殺的預測因子。
PSP是多機制疾病，包括中樞和外周機制以及心理因素，目前很多治療手段也是針對上述機制而實施（圖1）。本綜述主要圍繞卒中後疼痛的分類、病理基礎及治療進行討論。
圖1 卒中後疼痛的心理性、中樞性、周圍性及自主神經性因素，以及相關的針對性治療策略。CBT =認知行為療法; OT =職業療法; PT =物理療法。
危險因素
不同患者的特徵已被確定為PSP發展的獨立危險因素（表2）。PSP的發病率隨卒中發病年齡的增加而增加。與PSP發展相關的臨床特徵包括肌張力增加、上肢運動減少和感覺缺陷。缺血性卒中更常與疼痛相關，而出血性卒中則少見。卒中的病變部位也與疼痛相關，如丘腦和腦幹卒中後PSP的比例較高。
卒中後疼痛識別的挑戰
給PSP的識別帶來困難的因素有：症狀的主觀性以及與患者相關的因素，如不願意主動述說症狀、語言功能缺陷和忽視綜合徵。因此醫師積極詢問至關重要。卒中導致的功能障礙也會影響患者對疼痛的表述。雖然有幾種疼痛評定量表，但沒有針對卒中後疼痛的量表。
目前可用的量表有視覺模擬量表、面部疼痛量表、數字評定量表和口頭描述量表，但研究顯示卒中患者比年齡匹配的對照更不可能完成評定量表。此外，更重要的研究個體化的量表，例如面部疼痛量表對評估左側半球卒中更可靠。
中樞性卒中後疼痛（CPSP）
常見的PSP類型有中樞性卒中後疼痛（CPSP）、痙攣繼發性疼痛、肩痛、複雜的區域疼痛綜合徵（CRPS）和頭痛。這些類型可單獨出現，也可以不同組合出現。以下為CPSP相關特徵：
患病率、危險因素和臨床特徵
CPSP是卒中後常見的疼痛綜合徵，佔1/3以上的卒中後疼痛。常在卒中後3至6個月內出現，也可能在1個月內出現。症狀呈漸進性，常伴感覺障礙的恢復而出現。該類型疼痛常較嚴重，無疼痛期不超過幾小時。
CPSP發展的危險因素包括年輕、既往抑鬱史，目前吸菸和嚴重的基線卒中評分。一般來說，CPSP有三種類型的疼痛組成：（1）持續疼痛，（2）自發性間歇性疼痛，（3）痛覺過敏/異常性疼痛。
定位和可能的病理生理學
丘腦病變通常與疼痛有關，Dejerine-Roussy綜合徵是最具特徵的CPSP綜合徵。該綜合徵約佔CPSP患者的1/3，其特徵為嚴重和陣發性疼痛，並伴有異常性疼痛和痛覺過敏。此外，延髓外側綜合徵是最常見的與CPSP相關的腦幹綜合徵。研究顯示大約80％的CPSP來源於大腦半球病變。引起CPSP的皮質卒中通常累及頂葉。影響右半球的丘腦和非丘腦卒中與疼痛更相關。
CPSP的表現多樣，但某些臨床特徵可助識別（表3）。患者通常使用諸如撕裂、疼痛、灼熱、冷凍和擠壓等形容詞。疼痛往往呈持續性。
CPSP治療存在困難，但目前研究顯示各種藥物對這些患者有效，包括三環類抗抑鬱藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和抗癲癇藥（包括拉莫三嗪、加巴噴丁和普瑞巴林）。靜脈注射利多卡因和氯胺酮也可用於緩解症狀。但目前尚無預防性藥物可使用。最近研究在探索甲基強的松龍和左乙拉西坦對CPSP的療效。一項小型回顧性研究顯示口服甲基強的松龍對疼痛有效，但尚需前瞻性研究進一步明確。而左乙拉西坦尚未顯示出對CPSP有效。
神經刺激療法也有報道，一項系統綜述顯示運動皮層刺激的有效性約為50％，當用體感誘發電位輔助定位時有效率高達77％，但這些成功率低於脊髓損傷和周圍神經性疼痛患者。深部腦刺激將電極置於丘腦和腦室周圍灰色區域對CPSP尚未顯示出療效；重複經顱磁刺激（rTMS）已被證明在CPSP中有效並且可以持續緩解疼痛。此外，熱刺激可以緩解CPSP症狀並且簡單可行。
痙攣相關性疼痛
患病率、危險因素和臨床特徵
痙攣狀態是肌肉激活的異常模式，卒中後常見，近1/4患者在一週內肌張力有所增加。大多數卒中後痙攣患者會出現疼痛。一項前瞻性研究顯示痙攣和疼痛發生之間存在密切相關，72％的痙攣患者出現疼痛，而只有1.5％的非痙攣患者出現疼痛綜合徵。
可能的病理生理學
痙攣和疼痛之間的聯繫尚未完全闡明。痙攣引起的肌肉和韌帶的異常負荷可能會產生傷害性疼痛。痙攣可引起肌肉纖維化和萎縮，患者表現的疼痛可能與長期異常的肌肉收縮有關。痙攣程度較高的患者Barthel指數評分較低，生活質量較低。
徹底的臨床評估對於確定痙攣狀態至關重要。第7天的低Barthel指數、入院時的偏癱、左側無力和吸菸史已被確定為痙攣發展的獨立危險因素。疼痛可以被認為是使用局部神經肌肉阻滯或藥物治療痙攣的指徵，但必須權衡利弊。治療的目標是減少肌肉張力。關於卒中後特異性痙攣治療的證據很少，大部分證據來源於其他神經系統疾病的文獻，如多發性硬化和腦癱。
肌肉骨骼疼痛：Glenohumeral半脫位和攣縮
患病率、危險因素和臨床特徵
肩痛是卒中後常見的疼痛綜合徵。肌肉骨骼肩關節疼痛可分為兩種主要類型：肩關節半脫位（下盂肱關節移位）和攣縮。據報道，偏癱肩痛可見於16％-72％的卒中患者。疼痛發作通常在卒中後3周內。與肩痛發生相關的危險因素包括上肢無力和嚴重卒中。肩痛的其他高風險特徵包括感覺異常、異常風溼病檢查、痙攣、右半球病變和低Barthel指數。
病理生理學
肩痛的發生可能為多因素，可能涉及盂肱關節半脫位、撞擊、肩袖撕裂、二頭肌腱炎和CRPS。與大多數關節相比，肩關節的關節囊較薄弱，主要依靠肌肉和韌帶來保持穩定（圖2）。因此，該弱點可導致盂肱關節的不穩定性。Glenohumeral半脫位，可由這些周圍肌肉的無力引起。
圖2 肩部解剖結構（側視圖）。
卒中後可立即發生半脫位，此時上肢肌張力低，最容易發生不穩定。然而，當痙攣發展時，疼痛最常顯現。半脫位的演變與肩痛的發展和受累上肢的功能減少有關。半脫位的潛在併發症還包括CRPS和繼發性臂叢神經損傷。
徹底的臨床檢查對於確定卒中後肩痛至關重要。研究顯示近40％的卒中患者否認肩痛會在身體檢查時發現。卒中後肩痛的最常見體徵是二頭肌肌腱壓痛、岡上肌壓痛和Neer徵陽性。預防是治療卒中後肩痛的關鍵（表4）。
嚴重的上肢無力出現後，並且在痙攣發展之前，肩部有明顯的鬆弛，因此特別容易受傷。當患者病情穩定時，在軟癱階段就應該開始干預。一旦完全疼痛綜合徵出現，就應該開始治療。半脫位很少自行緩解。治療上包括肩部吊帶、輪椅的拖板和手臂槽以及肩帶。
藥物剛開始時應該以保守為主，一線使用簡單的鎮痛藥和非甾體類抗炎藥。如果肌張力高導致疼痛，可考慮抗痙攣藥。經皮神經肌肉電刺激（TENS）可應用於卒中後肩痛患者。功能性電刺激（FES）已顯示可改善疼痛、運動範圍和手臂功能。肉毒桿菌毒素注射與肩痛的改善有關。手術也是難治性病例的一種選擇，包括肌腱攣縮手術、肩袖撕裂手術修復和肩胛骨鬆動術。
攣縮是肌肉或關節的永久性縮短。研究顯示卒中後6個月一半患者出現攣縮。最常見的攣縮部位是髖關節、肩關節和肘關節。肩攣縮最常見於嚴重殘疾患者。攣縮治療仍然存在爭議。定期拉伸療法尚未顯示出對關節活動性、疼痛或生活質量的長期療效。表面神經肌肉電刺激可以減少老年卒中患者攣縮的進展。
複雜的區域疼痛綜合徵
患病率、危險因素和臨床特徵
複雜的區域疼痛綜合徵（CRPS）包括疼痛、水腫、血管舒縮改變和肢體骨質疏鬆症，也稱為反射性交感神經營養不良、灼痛或祖德克氏萎縮（Sudeck's atrophy），或者肩手綜合徵。卒中後CRPS發生率估計在2％-49％之間。該綜合徵有兩種類型：I型，不侷限於單一的外周神經分佈區; II型，常發生在手或足部某一主要的外周神經部分損傷後。大多數卒中患者被歸類為I型CRPS。
可能的病理生理學
盂肱關節的生物力學受損與卒中後CRPS的發生有關。據推測，受累肩部的創傷與CRPS的發生有關。交感神經系統的活動過度和周圍神經系統的病變可能是其發病機制。在CRPS患者中可見丘腦灌注的改變，並且表現出皮質感覺異常。免疫球蛋白和其他炎症介質向受CRPS病變區域的遷移增加，提示受累肢體存在局部炎症。受累肢體中也證實了存在相對缺氧狀態。
CRPS的臨床表現包括：神經性疼痛、運動受限、血管舒縮變化，以及影響患肢毛髮、指甲和皮膚的營養。受累區域的平片或CT在晚期CPRS中常表現為斑片狀骨質流失。受累區域的MRI可顯示皮膚增厚、組織強化和軟組織水腫。
CRPS的治療主要是針對可能的致病機制。目前對於卒中後CRPS沒有明確的治療方法。治療目標是減輕疼痛、維持關節活動以及恢復功能。鑑於早期關節損傷可能促進CRPS的發生，聯合損傷的預防方法也可能降低發病率。
針對交感神經介導的作用，可以在星狀神經節水平給予神經阻滯。對疼痛區域進行逐漸增加刺激強度的局部脫敏感化也有效。其他非藥物療法，例如運動想象和鏡像療法也應用於CRPS。心理因素，如抑鬱和焦慮，可能是病前或疼痛後的反應，解決這些問題是治療疾病的重要組成部分。
用於神經性疼痛的藥物，包括美金剛、加巴噴丁、卡馬西平和雜環抗抑鬱藥應該都可使CRPS獲益，儘管它們的療效尚未在卒中人群中直接研究。雙膦酸鹽已經證實可減輕非卒中CRPS患者的疼痛。由於炎症可能在CRPS的發病機制和持續性中起作用，因此它也是潛在的治療靶點。已經在非卒中和卒中後CRPS人群中顯示短期口服糖皮質激素可顯著緩解疼痛。
卒中後頭痛
據估計，約10％的卒中後患者會出現慢性頭痛。卒中發作時的頭痛可預示卒中後6個月的頭痛。既往血管性頭痛史的患者更容易在卒中時或卒中後出現頭痛。一般來說，卒中後頭痛的特徵是緊張性頭痛，不會因運動而惡化。
腦卒中後頭痛的病理生理學尚不清楚，目前認為主要的潛在機制是三叉神經血管系統受刺激。致病因素包括腦損傷、血管損傷或改變，隨後的炎症或疼痛途徑的破壞和/或神經再支配，甚至藥物治療（如，雙嘧達莫通常與頭痛有關）。
總結
疼痛是卒中患者的常見現象。儘管卒中後人群疼痛的鑑定往往具有挑戰性，但仔細詢問、使用評定量表和體格檢查可以改善卒中後疼痛的識別和有效治，從而改善患者的舒適度、情緒和生活質量。
醫脈通編譯自：Harrison R A , Field T S . Post Stroke Pain: Identification, Assessment, and Therapy[J]. Cerebrovascular Diseases, 2015, 39(3-4):190-201.
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