在本期內容中，我們將介紹應用光學相干斷層掃描（OCT）檢查探索冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）人群的發病機制，OCT co-registration技術能否優化植入和減少地理丟失，植入支架後局部血流剪切力對新生動脈粥樣硬化有何影響以及OCT檢測發現的不穩定斑塊與FFR和IMR之間的關係；最後還有非常硬核的病例報道，通過OCT、血管鏡以及局部活檢來了解編織樣冠脈的形成機制，敬請關注。
目錄
- OCT對MINOCA發生機制的探討
- 附：MINOCA的病因診斷——編輯評論
- OCT新技術是否能減少地理缺失
- 局部血流動力學與新生動脈粥樣硬化的關係
- OCT下所見易損斑塊與冠脈病變嚴重程度、微循環障礙的關係
- 對OCT下所見冠脈蜂窩樣結構的組織病理學觀察
01、OCT對MINOCA發生機制的探討
文獻來源：Opolski M P, Spiewak M, Marczak M, et al. Mechanisms of Myocardial Infarction in Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease: Results From the Optical Coherence Tomography Study[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2018.
內容：本研究是一項前瞻性研究，連續入組發生心肌梗死（MI）但無明顯冠脈狹窄（≥50%）的患者，進行OCT檢查並行心臟核磁（CMR）評估有無釓延遲強化（LGE）。
研究最終共納入38名患者（平均年齡62±13歲，55%為女性，39%為ST段抬高型心肌梗死）。其中冠脈病變最重處為狹窄35%，5例患者（13%）冠脈造影結果正常。分別有9例（24%）發生斑塊破壞（plaque disruption）[包括斑塊破裂（PR）和鈣化結節（CN）]、7例（18%）存在冠狀動脈血栓形成。31例患者中有16例（52%）存在LGE，7例（23%）存在缺血性LGE。缺血性LGE在斑塊破壞（50% vs. 13%，p=0.053）和冠脈血栓形成（67% vs. 12%，p=0.014）的患者中更常見。IRA相比非IRA的斑塊破壞（40% vs. 6%,p=0.02）、血栓形成（50% vs. 4%，p=0.014）和薄纖維帽斑塊（70% vs. 30%，p=0.03）發生率更高。
圖1 研究結果示意圖
表1 IRA與非IRA病變比較
表2 38名MINOCA患者OCT和CMR特徵
點評
眾所眾知，冠脈造影在診斷冠脈斑塊破壞方面具有侷限性，可能會掩蓋動脈粥樣硬化作為MINOCA的潛在病因。因此，建議使用冠脈造影以外的其他手段對MINOCA患者進行病因診斷。OCT是一種高分辨率（10–15 mm）冠狀動脈內成像方法，它使得斑塊病理的“可視化“成為了可能。
本研究發現有24%和18%的MINOCA患者存在斑塊破壞、血栓形成。此外，還發現斑塊破壞和血栓形成都與吸菸和更高的最大管腔狹窄程度有關，這為部分MINOCA患者的發病機制提供了線索，並提示可將吸菸和輕度至中度CAD作為是否需進一步明確是否存在斑塊破壞和/或血栓形成的重要標誌。
目前，CMR對檢測心肌纖維化具有很高的診斷價值，亦已成為檢測心肌梗死的金標準。此外，基於CMR上梗死區域的精確定位，CMR可直接建立罪犯血管與心肌梗死區域的聯繫。本研究發現，存在斑塊破壞或血栓形成的患者更易出現缺血性LGE，其中後者存在統計學意義，另外，與非IRA相比，IRA中斑塊破壞（由PR引起）、血栓形成和薄纖維帽粥樣硬化病變更常見，這提示動脈粥樣硬化可能是MINOCA的病理學基礎。
值得注意的是，MINOCA患者的預後並不樂觀，1年全因死亡率為4.7%，另外，MINOCA與阻塞性CAD患者相比，接受冠心病二級預防治療（如阿司匹林和他汀類藥物）的比例偏低。由此可見，OCT診斷的斑塊破壞可能具有潛在的治療意義（包括早期及長期的抗栓及持續的降脂治療）。在本研究中，有16%的患者因明確了MINOCA的病因改變了治療策略（5例患者轉為PCI治療、2名患者改變抗栓策略）。
附：MINOCA的病因診斷——編輯評論
文獻來源：Crea F, Niccoli G. Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Atherosclerosis: The Need for Precision Medicine[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2018.
內容：MINOCA是指心肌梗死合併非阻塞性冠脈疾病，是不同病因的一類綜合徵，其特點是冠脈造影顯示冠脈正常或僅有輕度異常（狹窄程度＜50%）。既往研究顯示，約10%的MI患者屬於MINOCA，而它的預後不一定是樂觀的，一項回顧性研究顯示，與非ST段抬高性心肌梗死合併阻塞性冠狀動脈疾病的患者相比，MINOCA患者在1年後的調整死亡率更高。
導致MINOCA的病因可被歸類為心外膜的和微循環的，前者包括心外膜血管痙攣、未被冠脈造影發現的不穩定斑塊，後者包括Takotsubo心肌病、心肌炎、微循環痙攣和遠端微栓塞。一些簡單診斷測試有助於及時明確診斷，如左心室造影可診斷Takotsubo心肌病，為了排除心外膜或微血管冠狀動脈痙攣，需要通過冠脈內乙酰膽鹼或麥角新鹼激發試驗檢測冠脈舒縮情況，識別冠脈功能改變與臨床密切相關。近期研究顯示，乙酰膽鹼或麥角新鹼激發試驗陽性的患者因任何原因死亡、心臟死亡和急性冠脈綜合徵復發的發生率明顯較高，從而確定了MINOCA患者的高危亞群。
MINOCA的病因診斷包括臨床病史和體格檢查、一級檢查（心電圖、超聲心動圖和左心室造影）和二級檢查。其中，二級檢查的選擇順序應根據臨床表現的傾向性來決定，例如：有血管痙攣心絞痛病史、冠脈未見異常的患者，乙酰膽鹼或麥角新鹼激發試驗可能是首選；對於有多重危險因素和臨界狹窄的患者，血管內成像可能是首選。
圖2 MINOCA病因診斷流程
從治療的角度來看，冠脈循環功能改變的患者推薦血管擴張劑的使用，特別是鈣通道阻滯劑，而非阻塞性不穩定斑塊的患者推薦加強危險因素控制和雙聯抗血小板治療。此種情況下，選擇支架植入術的獲益目前尚未得到證實。造成MIINOCA的病因是多樣的，因此精準醫療在處理該類問題上顯得尤為重要。
02、OCT新技術是否能減少地理缺失
文獻來源：Koyama K, Fujino A, Maehara A, et al. A prospective, single-center, randomized study to assess whether automated coregistration of optical coherence tomography with angiography can reduce geographic miss[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2018.
內容：本研究是一項前瞻性、單中心的隨機對照研究，將200例OCT指導下行PCI治療的新生冠狀動脈病變按是否應用OCT與冠脈造影自動配位技術按1:1的比例隨機分為2組。
圖3 OCT與冠脈造影自動配位技術
研究主要終點為地理缺失（GM），GM指支架邊緣有殘餘病變或支架邊緣夾層，前者定義為管腔狹窄直徑＞50%或OCT最小管腔面積<4.0 mm²且可見明顯斑塊（斑塊弧度＞50°或厚度＞0.5mm），後者定義為血管造影至少為B型的冠脈夾層或OCT夾層弧度＞60°。
結果顯示GM發生率在兩組中無顯著差異（27.6% vs. 34.0%，P=0.33）。但遠端支架邊緣夾層發生率在自動配位技術組中有偏低的趨勢（11.1% vs. 20.8%，P=0.07）。計劃與實際支架植入位置的距離差在自動配位技術組偏小（1.9 ± 1.6 mm vs. 2.6 ± 2.7 mm，P=0.03），且出現＞5 mm距離差的情況在自動配位技術組更少見。
表3 支架植入後兩組在冠脈造影（左）和OCT（右）下的結果比較
圖4 計劃與實際支架植入位置距離差
點評
既往一項觀察性研究顯示，OCT通過血管造影自動配位技術改變了41%的PCI過程，主要與支架邊緣著陸區的識別和支架長度的選擇有關。本研究即在一項隨機試驗中評估了該技術是否可減少GM，試驗雖然未達到主要終點，但提示使用該技術遠端支架邊緣夾層的發生率偏低，且使計劃與實際支架植入位置的距離差減小。
自動配位技術使支架定位更精確。在沒有如側支一類的地標作為可見參考時，將OCT識別的理想的支架邊緣著陸區轉換到血管造影下是有挑戰性的。例如在植入過程中，支架在血管舒縮時平均可移動1.5 mm（0.5-5.5 mm），這一類因素很難被克服。因此，即使使用傳統的OCT指導PCI，GM仍然很常見。
支架邊緣夾層一直是不良臨床結果的重要預測因素。支架植入後有40%的病變可在OCT下檢測到支架邊緣夾層，而其中80%以上的支架夾層在冠脈造影中不易觀察。既往一些研究提到，遠端支架邊緣夾層的血管內膜與管壁距離≥200 um是不良預後的獨立預測因子，殘餘邊緣夾層與1年後靶病變再次血運重建有關，特別是當殘餘邊緣夾層處的管腔面積＜5.1 mm²時。另一方面，大部分未限制血流、在冠脈造影中不可見的邊緣夾層與不良臨床結局無關。
另外，既往研究曾顯示，遠端支架邊緣GM比近端邊緣GM更能預測臨床事件，本項研究顯示應用自動配位技術降低了50%顯著遠端支架邊緣夾層的發生率，但差距並無統計學意義，需更大規模的隨機對照試驗進一步證實。
03、局部血流動力學與新生動脈粥樣硬化的關係
文獻來源：Torii R, Stettler R, Räber L, et al. Implications of the local hemodynamic forces on the formation and destabilization of neoatherosclerotic lesions[J]. International Journal of Cardiology, 2018.
內容：本研究是一項多中心的回顧性研究，連續納入了共36名接受OCT檢測的可疑支架失敗的患者。用OCT數據重建冠脈解剖結構，並在支架邊界部位進行血流模擬（認為這代表了基線管腔表面情況，即支架植入後即刻的情況），研究內皮剪切力（ESS）與新生內皮負荷、新生動脈粥樣硬化負荷和新生內皮特徵的關係。另外，也對新生內皮破裂處的管腔進行了血流模擬，估算了破裂前該部位的ESS。
結果顯示，基線ESS情況與新生動脈粥樣硬化和富含脂質的動脈粥樣硬化組織存在負相關的關係。暴露於低ESS的部分更易存在巨噬細胞聚集（28.2% vs. 10.9%，P＜0.001）、血栓形成（11.0% vs. 2.6%，P＜0.001）和新生內皮不穩定（8.1% vs. 0.9%，P＜0.001）。在新生內皮破裂節段，破裂處的ESS高於病灶的平均ESS。
該研究表明，局部ESS與新生動脈粥樣硬化病變特徵相關，提示ESS參與了支架節段內不穩定斑塊的形成。
表4 ESS與新生動脈粥樣硬化的特徵
圖5 新生動脈粥樣硬化處基線ESS值偏低
點評
近年來一些研究顯示了在不同支架類型（BMS、DES和生物可吸收支架）ESS和新生內皮之間的負相關關係。但值得注意的是，這些研究都僅進行了短期隨訪，而在此期間，新生內膜的增生可能在被抗增殖藥物所抑制。本研究首次檢測了ESS對新生內膜增殖的遠期影響，並得出結論，不論支架類型，ESS是新生內膜增殖的一項預測因素，表明局部血流動力學不僅可調控BMS早期的新生內膜增殖，還可影響遠期的新生內膜增殖，尤其在DES中，後者被稱為晚期追趕現象。
最近，一些組織學和基於血管內成像的研究揭示了新動脈粥樣硬化病變形成的機制，表明除系統性因素外，局部因素（由聚合物或抗增殖藥物誘發的底層斑塊、局部炎症和內皮功能障礙）也促進了支架節段內高危不穩定病變的形成。而這項研究首次證明，除了已建立上述預測因子外，基線ESS（不論支架類型）與新動脈粥樣硬化的形成有關，這為新生動脈粥樣硬化的局部表現提供了機制上的解釋。更重要的是，本研究發現，暴露於低ESS的節段有著更高的血栓負荷、更易出現新生內膜不穩定，這提示局部血流動力學是罪犯病變位置的預測因素。
04、OCT下所見易損斑塊與冠脈病變嚴重程度、微循環障礙的關係
文獻來源：Usui E, Yonetsu T, Kanaji Y, et al. Optical Coherence Tomography-Defined Plaque Vulnerability in Relation to Functional Stenosis Severity and Microvascular Dysfunction[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2018, 11(20): 2058-2068.
內容：該研究納入了340名患者的382個新發中至重度冠脈病變，對這些病變均進行了OCT、血流儲備分數（FFR）和微循環阻力指數（IMR）檢測。將FFR結果及IMR結果各分為三組，分別是FFR-T1 （FFR <0.74），FFR-T2 （0.74≤FFR≤0.81）和FFR-T3 （FFR >0.81）；IMR-T1 （IMR ≥25），IMR-T2 （15 結果顯示，FFR和IMR之間沒有相關性。與IMR-T2和IMR-T3相比，IMR-T1組的OCT下所見的薄纖維帽動脈粥樣硬化（TCFA）的發生率顯著增高。在FFR的三組之間，TCFAs發生率存在顯著差異，但兩兩比較並無統計學意義。IMR-T1組斑塊破裂率明顯高於IMR-T2組和IMR-T3組，但在FFR的三組之間無顯著差異。
多元分析表明，FFR和IMR是TCFAs發生率的獨立預測因子（OR 0.036；95% CI 0.004-0.342；p=0.004和OR 1.034；95% CI 1.014-1.054；p=0.001）。
圖6 TCFA、斑塊破裂與FFR、IMR的相關性
點評
該研究主要發現，中至重度冠脈病變存在以下特點：①狹窄嚴重程度與TCFAs發生率增加、纖維帽厚度變薄、最大脂質弧變大、靶血管內脂質體積指數變大有關；②微血管阻力增加與TCFAs患病率增加、斑塊破裂、靶血管脂質體積指數增大有關；③FFR和IMR是OCT下觀察的TCFAs存在的獨立預測因子。該研究首次證明易損斑塊與冠脈狹窄程度、微循環阻力明顯相關。
05、對OCT下所見冠狀動脈蜂窩樣結構的組織病理學觀察
文獻來源：Suzuki S, Sotomi Y, Nakatani S, et al. Histopathologic Insights Into the Honeycomb-Like Structure in the Coronary Artery: In Vivo Multimodality Imaging Assessment With Directional Coronary Atherectomy[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2018, 11(19): e157-e159.
內容：該文章報道了一例反覆出現典型胸痛、長期藥物治療無效的血管痙攣性心絞痛的患者，該患者近期的冠脈造影顯示右冠近段存在嚴重的血管痙攣，OCT顯示局部管腔存在多個螺旋隧道，其間被高信號強度、低信號衰減的纖維組織所分隔，OCT三維重建顯示出4個不同腔室。冠狀動脈內鏡顯示了隧道的間隔組織被白色穩定的內膜覆蓋、局部未見紅色血栓。
對隧道的間隔組織進行活檢，組織病理學結果顯示，雙側內皮層之間可見平滑肌細胞，未見動脈粥樣硬化斑塊。結合患者的背景，作者推測，該蜂窩狀結構的形成因血管痙攣所致的管壁血栓再通的可能性大，而不是由血栓栓塞的再通或斑塊破裂的癒合引起。最終，在病變處植入了2枚依維莫司洗脫支架，成功緩解了患者的症狀。
圖7 冠脈蜂窩樣結構在OCT（E-H）、IVUS（E‘’-H‘’）、OCT三維重建（I）和冠狀動脈內鏡（J）下的顯示
圖8 間隔組織的病理學檢測（樣本一--C-E、樣本二—F-H，C、F蘇木精、伊紅染色，D、G 馬森三色染色，E CD31免疫標記，H verhoff -van Gieson染色，E黑色箭頭 雙側內皮層，H黑色箭頭 雙側彈力層，其內為平滑肌細胞未見粥樣硬化斑塊）
點評
在既往報道的數個冠脈蜂窩樣結構的病例中，推測血栓再通是解釋這種結構的形成原因，但缺乏組織學證實。該病例首次報道了冠脈蜂窩樣結構隔膜的組織病理學分析，該結果可能為更深入瞭解形成這種獨特和罕見的冠脈結構的病因提供了參考。
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