欄目簡介
2018年1月，北京大學第一醫院鄭博副教授團隊和醫脈通聯合推出了新欄目《博“冠”精點》。該欄目對Pubmed上冠心病某一領域精選最新文獻進行分享和點評，幫助忙於臨床、科研的同道們快速掌握研究進展，在改進臨床診療的同時尋找科研方向。本期為大家帶來7~8月Pubmed上OCT相關研究的最新進展。
目錄
腔內影像學技術與冠脈介入治療相關進展
1. 生物可吸收血管支架（BVS）/依維莫司金屬支架（EES）植入與梗死相關動脈（IRA）遠期血管功能性評價
2. 非順應性（NC）球囊後擴張對鎂基生物可吸收支架（BRS）的植入效果影響
腔內影像學技術評價冠脈內斑塊相關進展
1. 斑塊易損性的影像學評價體系
2. 糖尿病合併急性冠脈綜合徵（ACS）患者的冠脈斑塊特徵
3. OCT評估冠脈粥樣硬化斑塊組織學特點的準確性
生物可吸收血管支架（BVS）/依維莫司金屬支架（EES）植入與梗死相關動脈（IRA）遠期血管功能性評價
來源：Gomez-Lara J, Brugaletta S, Ortega-Paz L, et al. Long-Term Coronary Functional Assessment of the Infarct-Related Artery Treated With Everolimus-Eluting Bioresorbable Scaffolds or Everolimus-Eluting Metallic Stents : Insightsofthe TROFI II Trial[J]. Jacc Cardiovasc Interv, 2018.
研究內容：本研究探究了BVS/EES植入3年後IRA的血管舒縮運動和微循環功能情況。在隨機分組的TROFI II研究中，對63例連續無事件的患者進行了篩選，在3年後接受冠狀動脈造影進行冠脈舒縮活動、微循環情況的評價，並進行光學相干斷層掃描（OCT）檢查。血管舒縮活動定義為血管在對乙酰膽鹼（ACH）（內皮依賴的）和硝酸甘油（NTG）（非內皮依賴的）可產生＞4%的管腔直徑變化（以定量血管造影評價）。微循環的評價則通過壓力或熱稀釋技術測定。
結果：共38例患者（20例接受BVS、18例接受EES）被納入本研究。3年後，60%的患者在支架周圍或支架段顯示出對ACH異常的血管收縮活動。在支架段內ACH引起血管收縮、NTG引起血管舒張在BVS組更易出現（77.8% vs. 25.0%，p=0.008；61.1% vs. 18.8%，p=0.018）。
IRA的微循環參數在兩組中無顯著差異，包括阻力指數（23.8 vs. 22.4，p=0.781）、冠脈血流儲備（2.4 vs. 1.9，p=0.523）、血流儲備分數（0.91 vs. 0.93，p=0.317）和絕對血流（135.5 ml/min vs. 147.3 ml/min，p=0.791）。
OCT顯示BVS組遺留有支架小梁痕跡及大量管腔內支架分解物（26.3% vs. 0%，p=0.049）。
圖1 3年時IRA對ACH和NTG的舒縮反應
表1 3年時IRA微循環的功能檢查
表2 3年時OCT數據
該研究得出結論，3年時，IRA的血管舒縮活動在BVS組更明顯，無論是否為內皮依賴。功能性的微循環參數在兩組中均較高，且在兩組中相似。
點評：內皮功能障礙（ED）以內皮來源性血管收縮、舒張因子失衡為特徵。靜注ACH後，具有完整內皮功能的血管，可通過介導NO的產生而引起血管舒張；存在ED時，ACH則通過對平滑肌細胞的直接刺激作用引起血管收縮。因此，可通過血管對ACH的反應來判斷是否存在ED。
IRA的末端通常存在ED。本研究顯示，＞65%患者的ED在支架遠端及支架節段（不論BVS或EES），支架內ED在BVS組佔77.8%，在EES組佔25.0%。
另外，本研究首次比較了BVS和ESS兩種支架在IRA的遠期微循環功能情況。IMR被認為是在首次PCI後即刻評價微循環的最佳參數。儘管及時進行了再灌注治療，仍有50%的患者存在微循環障礙，BVS因其更厚、更大的支架小梁設計，被認為對於STEMI患者防止血栓栓塞併發症較EES更具優勢，但本研究中並未發現BVS有該方面優勢，兩類支架均顯示出了較優的微循環評價參數。
最後，本研究對植入BVS的STEMI患者進行了長期的OCT隨訪觀察。在3年時，所有植入BVS病變處均可見支架小梁的痕跡。但有趣的是，BVS顯示了更低的癒合指數，即該支架的癒合情況較EES更優；但眾多研究提示，相比EES，植入BVS後支架內血栓風險明顯增加，提示除支架內皮癒合外，另有其他潛在機制。本研究顯示，OCT觀察到BVS在降解過程中管腔內遺留更多的支架分解物，而後者被認為是極晚期支架內血栓形成的重要原因。
非順應性（NC）球囊後擴張對鎂基生物可吸收支架（BRS）的植入效果影響
來源：Blachutzik F, Achenbach S, Trobs M, et al. Effect of non-compliant balloon postdilatation on magnesium-based bioresorbable vascular scaffolds[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2018.
研究內容：本研究旨在探究植入鎂基BRS支架患者在NC後擴張之後的機械效果。
研究連續納入了35例應用鎂基BRS（Magmaris BRS）進行PCI治療的患者，在以NC球囊預擴張後，在37處原位病變共植入了40枚Magmaris BRS支架（以10 atm釋放），之後以NC球囊進行後擴張（以16 atm釋放），OCT以0.2 mm的間隔記錄後擴張前後BRS的直徑、判斷支架植入效果並檢測有無支架斷裂。
結果顯示，Magmaris BRS在所有病例中均成功植入（平均直徑3.21±0.32 mm；平均長度20±4 mm），其中1例在支架植入後、後擴張前出現支架遠端夾層，但未明顯限制血流。
NC球囊後擴張與未應用NC球囊後擴張相比，平均支架直徑（3.21±0.32 mm vs. 2.80±0.39 mm，P＜0.001）、支架環繞面積（abluminal scaffold area）（7.92±1.43 mmvs.6.72±1.28 mm，P＜0.001）、管腔面積（7.58±1.1 mm vs. 6.83±1.12 mm，P＜0.001）均較大，支架貼壁不良面積較小（0.01±0.04mm vs. 0.17±0.11mm,P＜0.001）；但對於鈣化斑塊病變，NC球囊後擴張不能增加管腔和支架直徑。在NC球囊後擴張前後均未見支架斷裂情況。
上述數據提示，NC球囊後擴張可減少支架膨脹不全發生率，並未增加支架斷裂發生率。
圖2 NC球囊後擴張對Magmaris BRS作用的OCT影像
表3 NC球囊後擴張前後OCT數據
表4 NC球囊後擴張對鈣化血管病變的作用
點評：金屬基BRS因其可提供更大的徑向支撐力、具有更薄的支架小梁厚度和更快的降解速度，克服了第一代聚合物基BRS的部分弊端。儘管BRS在植入成功率和早期臨床預後方面具有優勢，但近期大規模隨機對照試驗顯示，相比第二代DES，第一代聚合物基BRS的早期、晚期支架內血栓發生率明顯升高，這通常被認為是由於早期的操作者對嚴格執行支架植入操作標準（包括病變處理和高壓球囊後擴張）認識不足。
同理，我們假定嚴格執行操作標準在Magmaris BRS同樣可以提升支架植入後效應，該假設在該研究中得到了證實。在應用NC球囊後擴張後支架放置及擴張程度得到了優化，但該方法不能對鈣化血管節段起到優化作用。因此，充分的病變選擇和預處理同樣重要。
斑塊易損性的影像學評價體系
來源：Prati F, Gatto L, Romagnoli E, et al. In vivo vulnerability grading system of plaques causing acute coronary syndromes: An intravascular imaging study[J]. International Journal of Cardiology, 2018.
研究內容：本研究探究了FD-OCT和IVUS-NIRS對急性冠脈綜合徵（ACS）患者斑塊易損性判別的可能性。
試驗共納入了63例ACS或穩定性冠心病（SCAD）患者，所有患者均在介入治療前接受了FD-OCT和IVUS-NIRS檢測，對ACS患者罪犯病變及非罪犯病變和SCAD患者的靶病變進行評估，基於以下參數評估斑塊的易損性：①最小管腔面積（MLA）＜4.0 mm，②纖維帽厚度（FCT）＜75 um，③病變表面存在巨噬細胞，④脂質弧＞90°，⑤斑塊負荷＞70%，⑥脂質核心負荷指數（LCBI）＞40。
試驗共檢測99處病變，其中21處為ACS罪犯病變，78處為ACS非罪犯病變（40處）或SCAD靶病變處（38處）。
結果顯示，所有OCT所測得的斑塊特徵與罪犯病變有關（即斑塊易損），IVUS-NIRS所測的斑塊特徵僅脂質弧＞90°與罪犯病變相關。
表5 IVUS-NIRS和OCT的病變特徵
病變MLA＜4 mm、FCT＜75 um、表面炎症細胞同時存在，在ACS罪犯病變中佔61.9%，在潰瘍形成的ACS罪犯病變中佔72.2%。同時存在三項特徵的OR值較存在一項或兩項高，但若增加第四項變量-脂質弧＞90°，並未進一步提升OR值。
點評：該研究表明，聯合上述三個變量（MLA＜4 mm、FCT＜75 um、表面炎症細胞）可協助判別冠脈斑塊的易損性、進而早期預警冠脈事件。
PROSPECT試驗表明，同時具有MLA＜4 mm、VH-IVUS定義下的FCT以及斑塊負荷>70%的患者，發生MACE的機會比不具有這三項特徵的患者高10倍，然而MACE大多與斑塊進展而非ACS相關。而OCT相比於VH-IVUS似乎更能預測未來的ACS事件，因此也對於心源性死亡和心肌梗死的預警更具意義。
該研究發現，脂質含量評估並未進一步提升預測罪犯病變的價值。既往研究表明，大的脂質負荷在非罪犯病變並不少見，薄FCT和炎症是導致斑塊破裂和繼發血栓形成的關鍵因素，縮小的管腔面積則成為管腔阻塞的必備條件，而脂質含量似乎並不重要。
該研究的另一個亮點在於，發現了巨噬細胞的存在可作為預測罪犯病變的變量之一。同時發現，局部表面出現巨噬細胞比存在巨噬細胞本身對斑塊的易損性影響更大。對此不難理解，纖維帽表面炎症將導致纖維帽細胞以外成分的降解，導致其變薄、變脆，更傾向於破裂。
糖尿病合併ACS患者的冠脈斑塊特徵
來源：Sugiyama T, Yamamoto E, Bryniarski K, et al. Coronary Plaque Characteristics in Patients With Diabetes Mellitus Who Presented With Acute Coronary Syndromes[J]. Journal of the American Heart Association Cardiovascular & Cerebrovascular Disease, 2018, 7(14).
研究內容：該研究是基於一項註冊研究的回顧性研究，共納入了322例ACS患者，其中含95例糖尿病（DM）患者和227例非DM患者，用OCT評估罪犯病變的特徵。
結果發現，DM患者組罪犯病變為富含脂質斑塊（定義為最大脂質弧度＞90°的斑塊）的比例比非DM組高（58.9% vs. 44.9%，p=0.03），且更易出現巨噬細胞聚集。
表6 罪犯病變斑塊特徵
兩組在斑塊破裂和斑塊侵蝕的比例上相當（33.7% vs. 30.4%，P=0.896和21.1% vs 22.0%，P=0.458）。在非罪犯病變處，DM組有著更大的最大脂質弧度（248.9°±83.9°vs. 179.9°±58.3°，p=0.006），更薄的纖維帽厚度（103.3±56.2 um vs. 140.7±70.0 um，p=0.013），更大的薄纖維帽粥樣斑塊比例（17.2% vs. 6.3%，p=0.031）。
點評：該研究發現，ACS合併DM患者罪犯病變富含脂質斑塊的比例更高，更易出現巨噬細胞聚集，這提示DM患者罪犯病變處斑塊的不穩定性。
在斑塊破裂患者中，富含脂質的斑塊比例、巨噬細胞聚集情況和含膽固醇結晶的比例在DM組和非DM組並無明顯差異，這提示在斑塊破裂的患者中，斑塊的不穩定程度在非DM患者中同樣會進展。
而在斑塊侵蝕患者中，富含脂質的斑塊比例、巨噬細胞聚集和含膽固醇結晶的比例在DM組明顯升高，這提示，儘管人們認為斑塊侵蝕主要由局部內皮損傷而非血管炎症引起，但炎症在一部分斑塊侵蝕的患者中仍起著重要作用。在DM患者中，胰島素抵抗不僅損傷內皮細胞NO合成酶活性，導致內皮功能紊亂，還導致活性氧的聚集，引起促炎基因表達。
圖3 DM與非DM患者的斑塊特徵對比
對非罪犯病變處斑塊的分析發現，DM組有著更大的脂質負荷、更薄的FCT和更大的TCFA比例，而高糖化血紅蛋白組在非罪犯血管處的脂質負荷最大，這說明控制血糖對維持斑塊穩定的重要性。
DM與心肌梗死、心源性死亡的發生率和ACS後臨床預後不佳有關，DM患者發生ACS較強的血管炎症反應，解釋了非罪犯病變處未來MACE高發的原因，也解釋了DM合併多支冠脈病變的患者行CABG優於PCI術的原因。這提示，更嚴格的血糖、血脂和血壓的控制，對於DM合併ACS（無論罪犯病變的類型）患者有著重要意義。
OCT評估冠脈粥樣硬化斑塊組織學特點的準確性
來源：Habara M, Otsuka F, Tsuchikane E, et al. In vivo tissue characterization of human atherosclerotic plaques by optical coherence tomography: A directional coronary atherectomy study with histopathologic confirmation.[J]. International Journal of Cardiology, 2018, 268.
研究內容：本研究旨在探究在體內應用OCT評估冠脈粥樣硬化斑塊組織學特點的準確性。
研究共納入了25例患有穩定型心絞痛且接受定向冠狀動脈粥樣硬化斑塊切除術（DCA）的患者，以OCT確定斑塊切除區域，並在斑塊切除前後對病變部位進行觀察，將OCT下所見斑塊成分為纖維組織、脂質、鈣化、血栓和積聚的巨噬細胞，然後與組織學進行比較。
結果顯示，無論是通過OCT還是組織學檢查，所有病例均檢測到纖維組織，同時兩者均僅發現1例血栓形成。
在脂質檢測方面，OCT顯示有12例存在脂質，但組織學顯示在這12例中僅有8例存在脂質；而在OCT未檢測出脂質的13例中，組織學證實存在1例有脂質組織。
在鈣化方面，OCT發現有2例存在鈣化；而在其餘23例患者中，組織學檢查發現還有2例存在鈣化。
在巨噬細胞聚集方面，OCT顯示有8例存在巨噬細胞聚集，在這8例中，經組織學證實的有6例；而在OCT未檢測出巨噬細胞聚集的17例中，有1例經組織學證實存在巨噬細胞聚集。
綜上，OCT對脂質檢測的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值以及預測準確率分別為88.9%、75.0%、66.7%、92.3%和80.0%；鈣化組分為50.0%、100%，100%、91.3%和92.0%；巨噬細胞積聚的比例分別為85.7%、88.9%、75.0%、94.1%和88.0%。
表7 OCT與組織學的比較
點評：本項DCA研究的主要結果如下:①體內OCT在檢測纖維組織、脂質、鈣化、巨噬細胞方面具有較好的預測準確性，且在觀察者間、觀察者內具有較好的一致性；②OCT的誤診包括過度檢測脂質（可歸因於於細胞外基質所含膠原較少）和鈣化病變的檢出率較低（可歸因於其臨近部位存在脂質）；③微鈣化、斑塊內出血無特異性OCT表現。
此前，OCT在評估斑塊組織病理學方面的準確性僅在體外研究被證實，該研究首次評估了在體內應用OCT評估組織特點的準確性。
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