2019-04-03 02:38:03 佚名

张之瀛大夫

在平时高血压的控制中往往能遇到一些用药不理想的人。我们往往把使用三种或者以上的包含利尿剂在内合适剂量联合控制血压仍未达到正常水平就叫做难治性高血压。

引起难治性高血压的原因主要有以下几点:

1，降压药治疗方案不合理，如不能联合增强降压效应，选用有明显不良反应的药物，或者三种联合不含利尿剂等。

2，某些药物干扰，如扑热息痛类引起水钠潴留抵消硝苯地平类钙抑制剂降压作用。一些减肥药也可使得血压升高影响降压作用等等。

3，容量太大，钠盐摄入过多抵消了降压作用，肥胖，糖尿病，肾功能不全也都有一定因素。

4，胰岛素抵抗，他是肥胖和糖尿病患者发生难治性高血压的主要原因。

5，继发性高血压，如肾动脉狭窄是继发性高血压的主要原因。

6，睡眠呼吸暂停低通气综合征，过度饮酒，重度吸烟也都是形成难治性高血压的主要原因。

对难治性高血压的治疗我们也要积极找到主要原因，对不良的习惯加以纠正，才有可能控制血压的升高。

余千兰

今天来给大家介绍一下“难治性高血压”。

难治性高血压的定义和排查确诊

什么叫难治性高血压，是不是血压无法控制达标，就属于难治性高血压，当然不是的，想要确认为难治性高血压，请先确认以下几个问题——

1. 用药是否已经选择过联合用药，并在身体耐受的情况下，选择了足量的降压药物，通常降压药方案中应该包含利尿剂、一种沙坦类或普利类药物，和或一种地平类药物，如果采用这样的两或三种药物组合，用药量也已经到了身体的最大耐受量，血压仍然无法控制到140/90以下。

2. 医生开了药，在用药过程中是否依从性良好，有没有坚持按医嘱服药？

3. 服药同时，是否坚持了严格的生活自控，低盐饮食，良好的饮食结构，控制体重，保持运动，保持心态平和，戒烟限酒等，都做到了吗？

4. 是否存在测量误差，包括白大衣高血压、测量时袖带戴的过紧等情况，都有可能导致血压的升高。通常通过家庭自测血压，动态血压监控等，可以排除这些问题。

5. 是否存在相关疾病引发继发性高血压，但没有发现的问题。

6. 是否存在严重的高血压靶向器官损害，如严重的高血压肾病，或者大动脉硬化严重等问题。

7. 是否有阻塞性睡眠呼吸暂停的问题。

8. 是否服用了其他影响血压的药物，如增加血钠的药物，如含可卡因的药物，如某些中药或含有类固醇的药物。

如果排查以上因素以后，血压仍然无法有效的控制达标，那么这种情况，就可以考虑为难治性的高血压了。

由于目前临床上对于难治性高血压的定义的原则还没有具体的规范，因此，对于难治性高血压的发生比例统计也有所不同，通常排除前面谈到的各项因素引起假性难治性高血压的情况后，一般在高血压患者中，出现难治性高血压的情况一般不超过10%，年龄高于75岁以上的老年人，高盐饮食，肥胖，高血压长期未得到有效控制的患者当中，难治性高血压的发生比例更高，难治性高血压是发生严重靶向器官损害和早发心血管疾病的高危人群，因此，如果存在难治性高血压的情况，应该引起足够的重视，及时的予以排查和诊治。

对于难治性高血压，从用药方面来说，首先在原有的用药基础上，比如用药方案已经包含了沙坦类药物+噻嗪类利尿剂的情况下，可以进一步加用CCB类（如氨氯地平等）药物进行三联药物控压，同时要强调患者用药的依从性，严格遵守医嘱按时服药。

如果在此基础上，血压仍然无法有效的控制到140/90的情况，一般推荐在加用螺内酯来加强血压的控制，如果对螺内酯不耐受的患者，可以考虑阿米洛利、依普利酮等药物，这类利尿剂的加用，可以加强高血压控制的达标率超过20%以上。

加强利尿治疗，通过进一步调整血容量，是改善难治性高血压血压控制达标率的主要方法，因此，有些时候，也可以加大噻嗪类利尿剂的剂量，或者换用袢利尿剂（如呋塞米等），来增加利尿作用，但也要注意药量加大后或换药后的药物耐受性问题。

有些情况下，还可以再治疗用药方案中，加服高选择性的β1受体阻滞剂，如比索洛尔，或α1受体阻断剂，如多沙唑嗪来加强血压的控制。

除了用药方案的合理选择以外，在生活上要遵守更严格的控制，对于盐敏感性的患者，尤其是注意限制盐的摄入量，另外，吸烟饮酒等不良习惯，也要多注意戒除。

李药师谈健康

我们每个人身边都有很多高血压，但并不是每个人的高血压都可以控制到正常范围，有很多高血压被我们称之为难治性高血压，到底什么是难治性高血压呢？咱们一起来学习和探讨一下。

一、什么是难治性高血压？

难治性高血压又称抵抗性高血压，是指包括一种利尿剂在内的，而且有足够剂量合理搭配的三种或三种以上降压药物治疗以后，患者的血压仍然大于140~90毫米汞柱以上。由此可见，难治性高血压，顾名思义，是一种比较难以把血压控制到正常范围的高血压，需要足够引起我们重视，因为难治性高血压造成心脑血管等并发症的风险，是其他高血压的数倍或者数倍以上。

二、难治性高血压的原因有哪些？

难治性高血压在治疗前，要区别是否为假性难治性高血压，假性难治性高血压的原因包括有很多，比如不良生活方式，服药依从性差，血压测量不正确，治疗方案不合理，或者是使用其他干扰了降压药物效果的药和治疗方式等。而如果是排除以上假性难治性高血压以后，真正的难治性高血压，就需要首先鉴别是否为继发性高血压的可能，因为继发性高血压所导致的难治性高血压占据了很大一部分比重。

在排除了继发性高血压的因素以外，那么可能患者就真的是一个难治性高血压。在难治性高血压的治疗中，仍然首选联合使用降压药物降压治疗，而且非常强调利尿剂的应用非常重要，难治性高血压至少联合3种以上的降压药进行联合控制血压。而且在口服药物的间隔或者是盐皮质激素等药物使用上要合理安排。当然，如果患者的血压仍然不能控制到正常，就需要考虑使用有创介入治疗的方法，比如高血压的射频消融等，来考虑把血压控制到正常范围以内。

临床已经证实难治性高血压的患者，心脑血管等疾病并发症的风险较高，所以能够把血压控制正常，需要我们用智慧和耐心去认真思考。看懂了吗？关注我们，每天都有更新的科普推送给您。

心健康

难治性高血压主要包括以下4种情况：

1.在改善生活方式的基础上，患者使用了3种足剂量且搭配合理的3种降压药物（包括利尿剂），至少治疗4周后，血压仍在目标值以上。

2.至少需要4种或4种以上药物才能有效控制血压。

3.高血压合并糖尿病和肾脏病未能降至130/80mmHg。

4.老年单纯收缩期高血压患者，收缩压仍未降到160mmHg。

另外，确定患者是否属于难治性高血压，常需配合家庭血压测量和动态血压检测，以排除白大褂高血压以及假性高血压。

我是临床药师婉婉有仪，希望我的回答对您有所帮助。

临床药师婉婉有仪

难治性高血压又称抵抗性高血压，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且合理搭配的3种或3种以上降压药的基础上，诊室测得的血压仍旧是高压≥140mmHg和（或）低压≥90mmHg，或者必须使用4种降压药才能把血压降低至140/90mmHg以下。

2006-2007年欧美流行病学调查显示，美国和英国难治性高血压患者发生心梗、脑梗等严重疾病的发病率在30%左右。所以难治性高血压是必须得到大家重视的一种高血压类型。有研究显示，难治性高血压造成冠心病的可能性是普通高血压的1.34倍，是造成心力衰竭的1.78倍，造成肾脏疾病的1.84倍。在我国，由于这个概念出现的较晚，患病率不确切，估算大概在5%-20%之间。

所以，给予难治性高血压一定的重视是十分必要，势在必行的事情。

张之瀛大夫

难治性心力衰竭(Refractory Heart Failure，RHF)是指症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭，又称顽固性心力衰竭。主要见于终末期的严重器质性心脏病，但部分为心外因素，各种并发症，甚至治疗本身原因所致。

【病因】

RHF所以治疗困难，首先应考虑和分析症状、检查是否有误，诊断是否准确，用药是否合理。有没有并发症和需要特殊治疗等，找到原因进行纠正心衰就会缓解。

1.分析诊断是否有误

如某些慢性阻塞性肺部疾患、肝肾脏疾患伴有呼吸困难与水肿者，易误诊为心衰，因此需要细心鉴别。

2.分析心衰诱因有没有消除

如感染(呼吸道感染、泌尿感染等)、感染性心内膜炎、风湿热、活动性风湿性心肌炎、甲亢、糖尿病、贫血、高血压、心律失常等。

3.分析心脏病因有没有未得到应有的针对性治疗

如不典型的风湿热、甲亢，是否进行了抗风湿或抗甲亢药物治疗。可用手术治疗的先心病、心瓣膜病、心包疾病、心内肿瘤是否进行了纠正和手术治疗。

用药是否合理，有没有其他因素影响治疗疗效，如休息是否得当、体力活度是否过度、精神是否紧张，情绪是否稳定;钠盐摄入是否过量或不足。晚期心衰患者往往因进食少而易出现低钠血症，血管内液体向组织间转移，可使心排血量下降，造成心衰加重。以及多种原因引起的水、电解质紊乱，特别是低血钾、低血钠、低血镁等。洋地黄与抗心律失常药物运用是否合理，有没有过量和不足。另外，还应分析药物协同、对抗、相反作用是否有影响，如皮质激素、雌激素、非甾体消炎药有无引起水钠潴留;β-受体阻滞剂、钙拮抗剂有否共同负性肌力作用;长期用药是否有耐药性、作用减弱等。

【诊断要点】

RHF的临床特征：

(1)常同时兼有左心衰竭和右心衰竭。

(2)持续性心室率快，洋地黄中毒剂量≤治疗剂量。

(3)顽固性水肿常伴有继发性醛固酮增多，低钾、低镁或稀释性低钠血症。

(4)倦怠乏力、肢冷紫绀、血压低、脉压小、尿少均提示心排血量下降。

(5)心室充盈压明显增高，心排血量下降，呼吸困难，周围血管阻力增高。

(1)全面分析RHF的可能原因，根据所分析出的原因，进行治疗

如属于先心病引起的RHF，在病情平稳后择期手术;如属于不典型甲亢，在经血清学检查后，如T3、T4增高，可针对甲亢用药，服丙基硫氧嘧啶或他巴唑等在甲亢控制后，则RHF也就会缓解;如属于严重贫血，则进行补血，RHF症状也会好转。

(2)针对心排出量低应考虑洋地黄制剂及/或其他正性肌力药物使用是否适当

如在用洋地黄的过程中出现恶心、呕吐，停药后症状不但不消失而且心衰加重，可能为洋地黄用量不足;长期应用小剂量洋地黄维持治疗，也可导致剂量不足;洋地黄的中毒作用多发生在用药后1～3h，即相当于药物浓度高峰值时，如患者的症状出现在药物消退的过程中，则可能为心衰所致而非洋地黄过量。在此情况下，可在严密观察下继续用药，必要时临时追加小剂量快速作用的洋地黄制剂，如追加剂量后症状逐渐消失，则提示洋地黄用量不足。如应用较大剂量的口服洋地黄维持量，或在每日维持量外，再随时追加洋地黄，这时可能使心衰症状暂时改善，但其后又出现持续性心衰状态，此时应考虑洋地黄用药过量;应用洋地黄过程中，患者出现色视或中毒性心律失常，于停药后症状有所改善，则也提示洋地黄过量。在疑有洋地黄过量时，应测定血中的洋地黄浓度，以判断洋地黄是否过量，在停药期间，可改用其他正性肌力药物。

合理地应用洋地黄制剂和其他正性肌力药物，是治疗RHF关键之一。洋地黄对心脏扩大、伴有室性奔马律的心衰疗效最佳;轻度心衰效果常不明显，极严重心衰其疗效也不一定很满意，为此用洋地黄应注意：

①用药前应熟悉洋地黄用药指征和作用特点。洋地黄最好的适应证为CHF及室上速，只有洋地黄中毒为其绝对禁忌证，但相对禁忌证较多。如主动脉瓣下狭窄、心包填塞、完全性房室传导阻滞、病窦综合征、急性心肌梗死前72h。为此在使用洋地黄之前应了解其药理作用特点。

②了解病人过去是否用过洋地黄及其制剂、剂量、用药途径、作用时间、有无中毒反应。

③要强调洋地黄个体化，因人而异。

有的人用量为常规用量的几倍也不发生中毒，有的人用洋地黄不足常规用量或仅为常规用量的一半，即可有中毒反应。为此要强调洋地黄个体化，从小剂量开始，尤其对老年人、风湿活动、急性心肌缺血、心肌病、低钾病人、肝肾功能不佳者，洋地黄用量易小，防止中毒反应。

④了解其他情况与药物对洋地黄影响。心脏病本身内分泌、年龄都可影响洋地黄用药;奎尼丁、胺碘酮、甲氰咪呱、利福平、红霉素、钙离子拮抗剂可使血中的洋地黄制剂，如地高辛的浓度增加，而苯妥英钠、保泰松、利血平、苯巴比妥、泻药可降低洋地黄血液中的浓度。

⑤掌握洋地黄中毒表现及解救方法(见CHF洋地黄用药)必要时可停药观察和进行洋地黄耐药试验。如西地兰0.1～0.2mg静注，症状好转提示洋地黄不足，或用10%氯化钾1Oml加入5%葡萄糖液200ml中2～5h滴完，症状减轻，提示洋地黄中毒。同时也可测血液中的洋地黄浓度，以判断洋地黄用药情况。

(3)分析血流动力学负荷异常的类型，从而使用降低心脏前、后负荷的药物

当低血容量状态，使用了血管扩张剂，可使心排血量进一步减少，导致低血压、脏器灌注不足，尤其是心、肾缺血，使心肌收缩力减退，导致心衰加重或持续;二尖瓣和主动脉瓣狭窄时，其狭窄的后方已是低血压，如果在使用了血管扩张剂，不仅不能减轻左房衰竭及左室的压力负荷，相反会加重梗阻，降低狭窄后的灌注压，影响心肌供血，使心衰进一步恶化;有些血管扩张剂，如派唑嗪易发生耐药性，在用药过程剂量递增或需配合其他扩管药物;也有些血管扩张剂应用后，交感神经张力增加，血中儿茶酚胺水平升高，肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，心率增快、水肿，以致疗效减退等。

正确了解血管扩张剂治疗心衰机理，合理使用血管扩张剂，也是正确治疗RHF关键之一。扩张小静脉(容量血管)使回心血量减少，舒张期充盈压降低，肺瘀血减轻;扩张小动脉(阻力血管)使后负荷降低，心搏出量增加;降低心脏前后负荷有利于降低室壁张力，改善心肌供血，增强心肌收缩力，改善心衰。常用的肼苯哒嗪、敏乐定、酚妥拉明是以扩张动脉为主的血管扩张剂;硝酸甘油、消心痛是以扩张静脉为主的扩张剂;硝普钠、硫甲丙脯酸、哌唑嗪是以扩张动、静脉为主的血管扩张剂。

血管扩张剂仅适用于舒张期左室充盈压增高的心衰，低血容量者应视为禁忌。用药时应从小剂量开始，根据临床和血液动力学反应调节剂量。以肺或体循环瘀血者，宜选用静脉扩张剂;以组织灌注不足或周围血管阻力增高者，宜选用动脉血管扩张剂;二者兼有之，需联合应用动、静脉扩张剂或动静脉均衡扩张剂。

RHF常兼有循环瘀血及组织灌注不足，故常需二种以上的血管扩张剂联合应用，同时配合其他药物治疗。

血管扩张剂联合应用，经常配合应用的，有硝酸甘油和肼苯哒嗪，消心痛和肼苯哒嗪，硝酸甘油或消心痛与硝普钠，硝酸甘油或消心痛与酚妥拉明。在RHF中常在使用强心、利尿的基础上，加用硝普钠、酚妥拉明、肼苯哒嗪、硝酸甘油或消心痛等，其疗效较为满意。

(4)分析利尿剂的应用

RHF常伴有顽固水肿，胃肠道黏膜充血水肿，以致影响口服药物的吸收，为了加强利尿效果，常需静脉给予或联合应用作用不同部位的噻嗪类药物、袢利尿剂以及醛固酮拮抗剂，剂量也必须加大。大剂量低频度(每日1～2次)静注速尿(一般100～600mg/d)或利尿酸，可能比小剂量多次给药更有效，因为某些患者似乎要达到某一“阈值剂量”时才有利尿反应。某些对大剂量速尿仍无反应的病人，可改用丁尿胺可能有一定疗效，后者也可静脉或口服用药，剂量可达0.5～12mg/d。若单纯用一种利尿药无效时，也可采用利尿合剂：速尿40～360mg，多巴胺20～40mg，酚妥拉明5～15mg加入5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，每日1次。有的RHF伴有低蛋白血症者，也可以间断静脉输入白蛋白，可用25%白蛋白20～50ml也可达到利尿消肿作用。

另外还应熟悉保钾和排钾利尿剂的配合应用，防止失钾等(可参考CHF节)。

(5) RHF伴有严重心动过缓，影响心排血量使心衰加重或持续，药物治疗又无效时

如Ⅲ°～AVB、病窦综合征，可考虑安置人工心脏起搏器治疗。

(6) RHF也可考虑主动脉内球囊反搏或体外反搏术治疗。