個人賬戶是我國探索建立職工醫保制度的歷史產物，到今天已經走過了二十多年的歷程。雖然在職工醫保改革過程中，個人賬戶發揮了一定的歷史作用，但實際上，這項制度從產生之日起就飽受詬病、爭議不斷。而隨著這些年我國醫療保障體系的不斷完善，它的弊端也愈發顯現，亟待通過改革從根本上解決問題。
然而，個人賬戶作為一項極具中國特色的醫保制度，在國際上並沒有成熟的經驗可以借鑑。因此，必須對這項制度在我國的歷史地位和演變歷史進行系統梳理，才能更好地把握改革大方向。來自中國人民大學勞動人事學院的仇雨臨教授系統梳理了個人賬戶產生的背景和歷史作用，並結合當下我國社會環境和醫療保障體系的發展現狀，提出了個人賬戶制度改革方向。
過去——個人賬戶的產生背景與歷史作用
一、個人賬戶的產生背景
1998年以前，我國的醫療保障制度是城鎮職工勞保醫療和公費醫療。在這兩項保障制度中，個人無需繳費，分別由企業和財政負擔保險費和醫療費，由此導致個人缺乏節約意識，整體醫療費用增長非常快，遠超過當時國家財政收入和公有經濟發展的增速。
此外，公費醫療和勞保醫療還存在另外一個弊端——缺乏公平性，容易出現負擔過輕或過重的問題。尤其是當企業體制轉型，開始走社會主義市場經濟體制之後，退休人員多的企業醫療費用負擔就會很重，甚至超出其可承受能力，從而導致很多企業最終無法報銷在崗職工和退休人員的醫療費用。
可以說，當時的醫療保障制度已經與市場經濟改革不相適應了，亟待通過改革來改變這種嚴重失衡的局面。在這種背景下，1998年，我國取消了勞保醫療和公費醫療兩項制度，建立了城鎮職工基本醫療保險制度，並由此建立了由用人單位和職工共同繳費的社會保險責任分擔機制。
二、個人賬戶的設計目標
在設計城鎮職工基本醫療保險制度時，國家考慮到過去職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費制度的機制。由此，創造性地建立了“統賬結合”的模式，個人賬戶應運而生。
可以看出，個人賬戶是當時我國社會背景催生出來的特定製度，極具時代屬性。而這一制度的推行其實是為了實現幾個目標，即保證改革的平穩過渡，激勵個人繳費積極性，形成個人節約意識。
三、個人賬戶的演變過程
個人賬戶的雛形最初出現在1994年四部委聯合提出的《關於職工醫療保險制度改革的試點意見》中，提到個人繳費全部進入個人賬戶，但是單位繳費部分劃到個人賬戶不低於50%。隨後在1994年國務院批准的兩江試點方案裡面，同樣是個人繳費進入個人賬戶，但是單位繳費是按照年齡設置了不同比例。最後到1998年發佈具有歷史意義的44號文——《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》時，將單位繳費進入個人賬戶的比例最終確定為30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。
四、個人賬戶的歷史作用
應該承認，個人賬戶在改革職工醫療保障制度的過程中確實發揮了一定的歷史作用。主要包括三個方面：第一，減輕了制度改革的阻力，使這次制度轉軌能夠基本平穩的進行；第二，起到了強化個人繳費意識和個人利益維護的功能，現在大家已經形成自然的繳費觀念；第三，一定程度上起到了控費的作用，有些數據顯示，實行職工基本醫療保險制度之後，醫療費用增長要低於勞保和公費醫療時期。
現在——當前情形與個人賬戶建立時的比較
從上文中可以看出，個人賬戶實際上醫保制度改革過程中對社會背景和政策目標進行折中的產物，因而這項制度是適合當時制度發展需求的，也基本實現了其設計目標。時至今日，可以認為個人賬戶基本實現了“保證改革平穩進行”和“激勵個人繳費積極性”兩個目標。
但對於“提升個人節約意識，控制醫療費用”這個目標，則可能收效甚微。縱觀過去的二十幾年，我國醫療費用增長的趨勢一直是持續的、不可抗拒的，近兩年的增長速度仍然在10％以上。然而，相較於職工醫療保險制度改革試點初期，當前醫療費用的增長不再是單純的個人沒有節約意識造成的。社會經濟發展、醫療需求提升、醫療技術進步、疾病譜變化、醫療服務行為不端等因素都加劇了醫療費用的持續增長。
2000-2017年我國醫療衛生總費用規模（億元）及增長率（%）
同時，人口老齡化也成為新的挑戰，已經成為醫療費用增長的最高拉手。但個人賬戶的設計恰恰在此背景下具有不適應性。主要表現在統籌基金劃撥個人賬戶時，年齡越大劃撥比例越高，而隨著老年人口比重的增多，整體劃撥比例會不斷提高，從而會導致統籌基金規模下降；但另一方面，老年人又是醫療花費最大的人群，統籌基金需要更多的支付，在這種情況下，給醫保基金的收支平衡也提出了挑戰。
不僅如此，我國醫保制度發展到今天，政策目標已經轉變為“人人公平參保，深化醫保功能，企業和個人減負”三方面。那麼，個人賬戶制度又是否能與當前新的政策目標相匹配呢？答案是顯而易見的，個人賬戶已經存在不適應或者與之相沖突。具體分析如下：
第一個目標，人人公平參保。即能夠享受這個制度的不同群體能夠享受公平的保障。但在當前的制度設計中，城鎮職工醫保有個人賬戶，而居民醫保沒有個人賬戶，這也在一定程度上造成了職工與居民的不公平性。要實現人人公平參保以及未來制度的統一，首先在制度設計的諸要素上要儘可能地一致。而個人賬戶本身就有違健康風險互助共濟的基本原理，因此縮小直至取消個人賬戶，也是提高全民醫保的公平性與統一性的一個重要步驟。
第二個目標，深化醫保功能。醫保實現全覆蓋後，進一步深化醫保的功能成為以後的發展目標。而這一目標的實現依賴於強大的基金量，尤其是統籌基金的規模。但個人賬戶卻分散了統籌基金的總量，降低了其保障能力，這點從我國曆年城鎮職工醫保基金累計結存數據中就可以顯示出來：2011年至2017年，個人賬戶基金量醫保基金總量的比例高達40％，2017年個人賬戶已經沉澱了6152億的基金。而與此同時，一些地方已經出現當期收不抵支和累計收不抵支的問題，但個人賬戶中的基金還是不能動。
第三個目標，降低企業和個人負擔。以6%（單位）+2%（個人）的繳費比例和30%的統籌基金劃撥比例來看，單位和個人繳費計入個人賬戶的比例為3.8%，即近一半的總繳費在個人賬戶中。因此，若通過降低企業和個人繳費比例縮小個人賬戶，則可以擴大統籌基金規模，同時降低企業和個人的繳費負擔。反之，如果部分地區統籌基金出現收不抵支，而個人賬戶又無法進行調劑，則通過提高統籌基金繳費比例擴增統籌基金量會再度增加企業的繳費負擔。
綜上所述，我國醫療保障體系發展到今天，個人賬戶制度的歷史作用和歷史使命已經完成，弊端卻愈發凸顯。所以毋容置疑地，這項制度需要作出與新環境、新政策目標相適應的調整。
未來——個人賬戶何去何從
從實踐上來說，從醫保制度完善的角度來看，其實個人賬戶應該逐步取消。但畢竟這項制度已經存在了二十餘年，直接取消難度較大，所以需要探索一個合理並且相對緩和的路徑來解決個人賬戶的歷史遺留問題。而在這個過程中，應當設置並遵循一些基本原則以保證改革的順利進行，具體可以概括為“權益置換、平穩過渡、減少損失”三個原則。基於這三個原則，我們可以考慮按如下三種思路漸進地調整個人賬戶：
思路一，逐步縮小個人賬戶直至取消。一方面，逐步降低直至停止單位繳費劃入個人賬戶比例；另一方面，逐步取消個人繳費劃入個人賬戶的規定，將個人繳費計入統籌基金，如建立門診統籌制度。雖然實際操作中可能阻力較大，但事實上，部分地區已經在嘗試這種做法，取得了不錯的效果。
思路二，進一步拓展和完善個人賬戶功能。如果當前取消個人賬戶存在較大困難，則可以考慮通過其他途徑開發個人賬戶的功能。有專家建議可以考慮將個人賬戶調整為家庭賬戶，允許用個人賬戶支付家庭成員醫保費用（如居民參保繳費等），增加其互助共濟功能。
思路三，老人老辦法，新人新辦法。即可以對已有的個人賬戶予以保留並擴充其功能；同時從某個時間點開始，新入職的新人不再建立個人賬戶，漸進調整最終實現平穩過渡。
總之，我國城鎮職工醫療費用的分擔方式和醫療保險的籌資方式經歷了“個人全免費——個人少量負擔——社會統籌+個人賬戶”的過程，其發展趨勢是醫療保險基金籌資來源逐漸社會化，醫療保險責任主體及其分擔機制逐漸穩定和明晰，是一條不斷確立社會醫療保險模式和迴歸醫療保險本質的道路。但實際上個人繳費進入個人賬戶，還不是完全意義上的社會化參保，並不完全符合社會醫療保險互助共濟的原則。
個人賬戶在從公費醫療向社會醫療保險過渡時產生，發揮了助推制度轉軌的作用，作為特定歷史時期的產物，已經完成了其歷史使命。而面對當前的新問題與新挑戰，這項制度又不能繼續發揮新作用，甚至在一定程度上構成了阻礙，因此也要逐步在歷史舞臺上轉變角色直至退出。但改革與調整中需要把握漸進原則，儘可能地減少職工利益受損。
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