陕西汉中的张扣扣案，由于“为母报仇”的情节，受到了广泛的关注。“天下说法”也曾以《从张扣扣案件看法律权威的失落》一文谈过看法。张扣扣一审被判死刑后，辩方据称是联系了国内法医精神病学的权威专家袁尚贤团队，最终作出了一份《法医精神病学书证审查意见书》，结论是张扣扣在作案时处于应激相关障碍，评定为限制刑事责任能力。于是乎，媒体铺天盖地都是关于张扣扣是精神病的新闻……事实果真如此吗？胡法医有话说。
吴律师：袁尚贤是国内法医精神病学的权威吗？
胡法医：这个问题比较主观，我无法直接回答你。这里有一份他的简介，你可以看一下：
吴律师：传说中的这份《法医精神病学书证审查意见书》，下的是什么结论？
胡法医：不算结论，是意见。三个方面：1、根据（国际）精神与行为障碍分类1CD-10，张扣扣符合偏执性人格障碍诊断标准。2、张扣扣在儿童期（13岁）时经历的重大生活事件即其母被杀害与其所具有的偏执性人格障碍在法律关系上存在着因果关系。3、张扣扣在作案时处于应激相关障碍（CCMD-3）即急性应激状态，其辨认能力存在，控制能力削弱，根据《精神障碍者刑事责任能力评定指南》（SF/ZJD0104002-2011）评定为限制刑事责任能力。
吴律师：这限制刑事责任能力，应该怎么理解？
胡法医：我国《刑法》规定，尚未丧失辨认或控制自己行为的能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或减轻处罚。即患者在实施危害行为时，辨认或控制自己行为的能力并未完全丧失，但又因疾病的原因使这些能力有所减弱的，评定为限定刑事责任能力。精神障碍患者如果处于发病期，但危害行为与精神症状不直接相关；或间歇期缓解不全，遗留不同程度后遗症的，在这些情况下实施危害行为，其辨认能力或控制自己行为的能力削弱，应评定为限定刑事责任能力。
吴律师：我记得这是《刑法》第18条的规定。但这《精神障碍者刑事责任能力评定指南》（SF/ZJD0104002-2011）是怎么规定的？
胡法医：《精神障碍者刑事责任能力评定指南》（SF/ZJD0104002-2011）规定，限定刑事责任能力，也称部分责任能力、限制责任能力，是指在发生危害行为时，由于精神症状的影响，对自己行为的辨认或者控制能力明显削弱，但尚未到达丧失或不能的程度。
吴律师：那么，判定的标准是什么呢？
胡法医：《精神障碍者刑事责任能力评定指南》（SF/ZJD0104002-2011）里的标准细则是这么规定的，摘录一下：
吴律师：专家判断的依据是（国际）精神与行为障碍分类1CD-10，什么是1CD-10？
胡法医：（国际）精神与行为障碍分类1CD-10。1992年，世界卫生组织与各国不同学派的科学家共同研制了ICD-10第五章精神与行为障碍分类，简称ICD-10-F，它对每一障碍的临床特征及相关问题进行了描述，并提供了独特的诊断指南。
吴律师：袁尚贤等人认为，根据1CD-10，张扣扣属于偏执型人格障碍？
胡法医：偏执型人格障碍是人格障碍的一种，顾名思义就是特别偏执，他们很少求助于医生，如果配偶或同事伴其去治疗，他们多持否认或辩解的态度，使治疗者难以明辨真相。他们经常难以自拔，陷入难言的痛苦中。据调查资料表明，具有偏执型人格障碍的人数占心理障碍总人数的5.8%，由于这种人少有自知之明，对自己的偏执行为持否认态度，实际情况可能要超过这个比例。当他意识到自己的这一问题时，自己也是很难改变。当向外界求助时，别人的指导难以维持太久，继而又陷入从前的状态。自己也经常以多种方式疏通自己让自己走出困境但是很难。患病率为0.4%～1.6%。多见于男性。袁尚贤等人认为，张扣扣“拒绝使用法律的手段来解决。”“我不相信政府，不相信法律，我只想以自己的方式解决”，这表示对挫折与拒绝过份敏感。我认为仅凭口供笔录无法得出这样的结论。
吴律师：什么是急性应激障碍？
胡法医：急性应激障碍（Acute Stress Disorder，ASD），也叫急性应激反应（Acute Stress Reaction）是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。多数病人发病在时间上与精神刺激有关，症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。可发生在各年龄期，多见于青壮年。在ICD-10-E中，急性应激障碍称为急性应激反应（Acute StressReaction，ASR）。ASR为一过性障碍，作为对严重躯体或精神应激的反应发生于无其它明显精神障碍的个体，常在几小时或几天内消退。应激源可以是势不可挡的创伤体验，包括对个体本人或其所爱之人安全或躯体完整性的严重威胁（如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵犯、被强奸）；也可以是个体社会地位或社会关系网络发生急骤的威胁性改变，如同时丧失多位亲友或家中失火。在张扣扣案中，他自己说十三岁时的经历经常在他的脑海中浮现，而且在成人后对报仇的信念非常坚定，甚至放弃了正常人的生活如娶妻生子，对其父亲的劝导全然听不进去。专家认为，张扣扣还认为杀死母亲的凶手判刑较轻，且没有获得与事件相匹配的赔偿和精神上的抚慰，使这个应激变得持久，因此张扣扣患有创伤后应激障碍。对此我持保留意见。
吴律师：症状上通常都有什么表现？
胡法医：并非所有面临异乎寻常应激的人都出现障碍，这说明个体易感性和应付能力在急性应激反应的发生及表现的严重程度方面有一定作用。症状有很大变异性，但典型表现是最初出现“茫然”状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着这种状态，是对周围环境进一步退缩（可达到分离性木僵的程度），或者是激越性活动过多（逃跑反应或神游）。常存在惊恐性焦虑的植物神经症状（心动过速、出汗、面赤）。症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在2—3天内消失（常在几小时内）对于发作可有部分或完全的遗忘。
吴律师：症状的出现跟应激源有必然关系吗？
胡法医：异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在几分钟之内。此外，症状还应:（1）表现为混合性且常常是有变化的临床相，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势；（2）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24－48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。而在本案中，专家认为，张扣扣在儿童期（13 岁时) 其母被杀害，均会对人格的结构和发展产生持久的影响，据此可认为是上述张扣扣被诊断为偏执性人格障碍的心理因素，具有因果关系。这个结论，张扣扣的表现与前述的症状并不符，时间上的关联性不强。
吴律师：那什么是急性短暂性精神障碍？
胡法医：根据最新的权威精神障碍诊断标准（DSM-5），急性短暂性精神障碍定义如下：1.患者会在2周或更短的时间里，突然从完全没有精神病性症状转变为明显异常的精神病状态。2.患者出现幻觉、妄想、胡言乱语等异常思维和行为，持续时间短到1天，最长可达1个月，最后能基本恢复到病前功能水平。3.这类患者并没有嗑药，也没有导致精神异常的身体或大脑的疾病，更不能以心境障碍、分裂情感性障碍或精神分裂症的诊断来解释病情。4.这种疾病的发病原因至今未明，但患者病前可能发生过亲人亡故、突然失去伴侣、工作或婚姻等比较突然的打击。5.患者多为青壮年，女性多于男性，50岁以上的患者比较罕见，儿童则不会发生。在张扣扣案中，专家认为，“我当时很犹豫，但是想到我妈死在我怀里时的情境”，张扣扣便出现了短暂的精神障碍即急性反应性精神障碍。“我就下了杀人的决心”“我当时杀红眼了”，从而导致了张扣扣在急性应激状态下实施了本案的杀人的全过程。作出这个论断，也比较草率。
吴律师：据说，患上“急性短暂性精神障碍”后，人会毫无预兆地突然疯掉？
胡法医：是有这种说法。但这个“疯”有一定特点：首先，这种“疯掉”的症状在一周内达到高峰；患者会出现各种妄想，比如有人要杀了自己、自己是天神下凡、有种神秘力量在控制自己的行为、自己其实是另一个性别、身边飘着很多怪物或鬼魂，等等……患者会沉浸在这些荒诞的幻觉中无法自拔，非常入戏。而且，这些妄想的内容还不固定，经常变化，让人更加狂躁惊恐。伴随着这样的情绪，患者可能会做出一些不能用常理解释的极端行为，比如大喊大叫、多言多动，甚至出现破坏性行为。总之就是我们认为不正常的举止，都有可能出现。
吴律师：生活中哪些事有可能成为“应激事件”呢？
胡法医：亲人的突然离世、家庭或工作上的剧烈变故、极其巨大的财产损失等，都可能成为一些人的“应激事件”。遭遇应激事件后，并不是所有人都会有情绪、行为上的改变，也不一定是立即出现改变；有些人改变不明显，顶多产生些情绪波动，还有一些，可能会出现一些精神病理症状，比如幻觉、妄想、思维变得特别零散或者迟钝。相比“急性应激障碍”，罹患“急性短暂性精神障碍”的人，“疯”得会更离谱，更激烈。张扣扣如果被确定急性短暂性精神障碍，其应激事件不应该是其儿童期(13 岁肘）母亲被害。
吴律师：中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）与国际疾病分类第10版（ICD-10）有什么区别？
胡法医：由于历史原因，国内开始精神障碍分类始于1958年，当时受到的影响来自前苏联精神科学界。在1979年出版了第1张分类的图表，1981年经过修订，命名为CCMD-1。之后CCMD-1在全国77个精神卫生机构22285例门诊患者和8061例住院患者中进行测试，测试的结果促成了CCMD-2在1989年的出版。随着90年代ICD-10和DSM-IV的问世，国内精神科学界进一步完善自己的诊断系统，于1995年又出版了修订版CCMD-2-R；这一修订版更多的借鉴ICD-10，而不是DSM-IV。由于CCMD-2-R应用过程中存在的一些争议，及与国际分类接轨的需求，中华精神科学会成立了CCMD-3工作组，在1996至1998年期间，对17种成人及7种儿少精神障碍分类与诊断标准进行现场测试和前瞻性随访观察，并于2001年出版了CCMD-3。在编制的过程中，一方面参考和吸收了ICD-10的内容和分类原则，另一方面也保留了我国的特色，如神经症、复发性躁狂症、同性恋等。
ICD对于精神障碍的正式分类最早出现在1948年，WHO出版的ICD-6中。随后在1955年、1965年和1975年分别颁布了ICD-7、ICD-8和ICD-9，对于精神障碍一章的分类也在不断完善中。在ICD-9出版后，WHO开始了ICD-10的筹备和研究工作。其中最主要的一项是以1987年的草案为基础，在39个国家112个临床中心进行的现场测试。它是当时为改善精神科诊断进行的规模最大的科研合作，测试的结果直接服务于最后的修订。WHO在1992年正式公布了ICD-10的第5章《精神与行为障碍分类》。这是中外两套标准。
吴律师：那你认为，这份专家鉴定的结论可靠吗？
胡法医：怎么说呢，有一分证据说一分话。该案据现有资料即作出诊断和责任能力，显草率。而且，该意见没有鉴定人证（号码），不是鉴定用章。所以我认为不是鉴定书，是专家辅助人意见。专家辅助人是指由当事人聘请，帮助当事人向审判人员说明案件事实中的专门性问题，协助当事人对案件中的专门性问题进行质证的人。鉴定结论是一种证据，而专家辅助人只是帮助当事人对一些专门性问题作出解释、说明，其陈述不是一种证据。
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