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直接口服抗凝劑的應用越來越廣泛，如何正確使用是關鍵！
作者丨歡歡
來源丨醫學界臨床藥學頻道
卒中和靜脈血栓栓塞仍然全球範圍內引起致死和致殘的主要原因[1]。抗凝治療在預防腦卒中和治療血栓栓塞方面已被證明是有效的。然而，這類藥物可能會引起出血，帶來一定臨床風險。
1954年，隨著維生素K拮抗劑華法林被批准用於人體，口服抗凝劑已在臨床上使用多年。另外，自從直接口服抗凝藥物(DOACs)獲得批准以來，口服抗凝治療的臨床應用已非常廣泛了[2]。
常見DOACs的適應證及劑量
與華法林相比，DOACs具有可預測的藥代動力學特徵、較低的出血風險和藥物相互作用。然而，不同的適應證和治療方案的複雜性可能導致DOACs的使用錯誤[3] 。（具體見表1）
表1：常見直接口服抗凝劑的適應證和劑量建議（點擊可放大）
藥物間相互作用
雖然DOACs藥物間的相互作用比華法林少，但DOACs的藥效學可通過多種藥物的共同作用而改變，包括其他抗凝血藥物、抗血小板藥物和非甾體抗炎藥物(NSAIDs)。
另外，同時給藥也可能增加出血發生率。例如就有一項研究的亞組分析發現，與未服用NSAIDs的患者相比，同時服用利伐沙班和NSAIDs的患者大出血率高2.5倍[4]。與DOACs相互作用的許多藥物依賴於不同程度的P-糖蛋白和細胞色素P450（3A4）代謝途徑
[5]。由於DOACs濃度的改變或出血風險的增加會造成不良反應的發生，治療管理可能需要調整DOACs劑量或避免與某些藥物同時使用。（具體見圖1）
圖1：DOACs與其他藥物的相互作用
服藥後出血怎麼處理？
抗凝劑主要與出血不良事件有關，如果是伴隨嚴重出血或是危及生命出血的創傷患者，需要緊急拮抗NOACs的作用。那麼具體該如何做呢？
出血後首先考慮：
停用所有的抗凝藥和抗血小板藥物
詢問劑量方案和最後的攝入量（最近一次攝入在2小時內，考慮活性炭）
確定出血來源並採取局部止血措施
測定凝血參數[凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、部分活化凝血酶時間（aPTT）、凝血酶時間（TT）、抗凝血因子Xa活性]
支持措施（容量替代治療和血液製品）以維持血液動力學穩定性
考慮使用每8小時氨甲環酸 1g IV
腎功能正常時止血功能恢復正常時間:12-24小時
對於服用達比加群的患者，可考慮血液透析
如果繼續出血或是危及生命的出血，在上述基礎上繼續以下措施：
如果是使用直接凝血酶抑制劑的患者（達比加群酯），使用依達賽珠單抗5 g IV，迅速逆轉達比加群的抗凝作用
如果是使用直接活化凝血因子X(FXa)抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者以及依達賽珠單抗無法獲取的情況下：活性凝血酶原複合物濃縮液(APCC)50 U/kg(最大200 mg/kg/d)治療；如果無法獲得APCC，考慮使用凝血酶原複合物濃縮（PCC）50 U/kg，如果臨床上需要另增加25 U/kg；APCC或PCC輸注30 min後重復凝血措施
所以，我們瞭解到患者不同的適應證以及複雜的劑量方案、腎功能情況、和藥物-藥物相互作用均可導致DOACs的使用不當。此外，我們還需要關注其它與患者相關的因素，如高齡、併發心血管疾病、依從性等等，以評估患者的出血事件風險。
由於DOACs之間的差異，如何合理使用這些藥物，以達到最安全、最有效的用藥，從而優化患者預後，對於醫療服務提供者來說是非常重要的。
參考文獻：
[1] Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD (2015)National trends in ambulatory oral anticoagulant use. Am JMed 128(12):1300–135.e2.
[2] Bristol-Myers Squibb Company (2017) Warfarin®: highlightsof prescribing information. Accessed 3 Oct 2017.
[3] Barr D, Epps QJ. Direct oral anticoagulants: a review of common medication errors. J Thromb Thrombolysis. 2019 Jan;47(1):146-154.
[4] Davidson BL, et al. Bleeding risk of patientswith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal antiinflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 174(6):947–953.
[5] Fitzgerald JL, Howes LG (2016) Drug interactions of direct actingoral anticoagulants. Drug Saf 39:841–845.
[6] Almarshad F, Alaklabi A, Bakhsh E, et al. Use of direct oral anticoagulants in daily practice.Am J Blood Res. 2018 Dec 10;8(4):57-72. eCollection 2018.
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