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整理丨徐徐
來源丨醫學界心血管頻道
國內外的房顫管理指南中，針對房顫的治療策略均是從三個方面入手，分別是心率控制、節律控制和預防卒中。因此，對於房顫血栓高危患者而言，臨床醫生往往會面臨一個艱難的抉擇，是選擇口服抗凝藥、導管消融術 or 左心耳封堵術呢？
在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，陸軍軍醫大學西南醫院宋治遠教授就這個問題進行了精彩講解，小編整理了重點內容，分享給各位讀者~
圖1：宋治遠教授現場照片
口服抗凝藥：必須監測出血風險
先說口服抗凝藥，口服抗凝藥幾乎適用於所有房顫患者，其中最經典的藥物當屬華法林。有薈萃分析發現，華法林能使房顫患者卒中風險降低64%。
圖2：薈萃分析顯示，華法林能降低房顫患者的卒中風險
華法林是維生素K拮抗劑，可以抑制由維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成。但是，只有所有依賴維生素K的凝血因子全部被抑制後才能發揮充分的抗凝作用。因此，華法林起效慢，最大療效多在連續服藥4-5天后達到，且需要停藥5-7天后其抗凝作用才能完全消失。
此外，華法林需要進行INR監測，以平衡卒中/出血風險，INR=2-3為最佳平衡點，中風和顱內出血風險最小。常有患者會嫌INR監測麻煩，不進行監測，比如下面這個病例↓↓↓
★病例
男，67歲，被診斷為冠狀動脈粥樣硬化行心臟病（不穩定型心絞痛，PCI術後，心動能Ⅲ級），有持續性房顫。2017年10月25日，服用華法林2.5mg/日。11月5日，患者出現雙手皮膚瘀斑；12月2日，四肢以及左眼周出現皮膚瘀斑；12月7日，就診查INR為10.61。
圖3：皮下出血
隨後該患者被緊急收治入院，給予維生素k治療。這起案例給我們提了個醒，這幸好只是皮下出血，如果是腦出血呢？後果不堪設想！
因此，服用華法林必須認真隨訪，堅持監測INR。除此之外，華法林還存在用藥率低、達標率低、治療窗窄、有1.2%的出血風險、依從性差等缺陷。有長期隨訪發現，約60%的患者不能繼續堅持服用華法林。
當然，除了傳統的華法林，還有一些新型的抗凝藥物，主要以兩大類為代表，一是口服Ⅱa因子抑制劑如達比加群；二是口服直接Ⅹa因子抑制劑如利法沙班等。研究表明，新型口服抗凝藥在預防房顫缺血性卒中和出血性卒中方面要優於華法林。
然而，新型口服抗凝藥也不是十全十美的。
相比於華法林，新型口服抗凝藥的優勢是半衰期短，起效快、失效快，但是，這也造成了一個困擾，如果病人漏服了怎麼辦？要不要補服？因此，新型口服抗凝藥物對患者服藥依從性要求更高。
其次，
新型口服抗凝藥物雖然無須常規監測凝血功能，但是不監測也會出問題，如何去評估其抗凝強度，目前尚缺少常用的方法。而且，新型口服抗凝藥是固定劑量，那麼，對於如腎功能不全等這類需要調整劑量的患者該如何調整呢？對此，宋教授表示：“我們對新型口服抗凝藥需要積累更多的經驗，目前國內外的臨床經驗仍然有限。”
此外，新型口服抗凝藥物在減少顱內出血併發症的同時，其胃腸道出血危險是略增加的，仍然可能會出現出血副作用。
導管消融術：成功率並非100%
導管消融術旨在是節律控制，維持竇性心律，它的效果如何呢？
2015年發表在《中國心臟起搏與心電生理雜誌》上的一篇專家共識指出：導管消融術適用於症狀明顯、藥物治療無效的陣發性房顫（Ⅰ類推薦） ；病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心臟病的症狀性持續性房顫（Ⅱa類推薦)。
國內外指南對導管消融治療房顫的推薦級別在逐漸提高。2011年美國心臟病學學會基金會/美國心臟病協會/美國心律學會（ACCF/AHA/HRS）指南、2013年ACCF/AHA指南、2014年AHA/美國心臟病學學會（ACC）/HRS指南、2016年歐洲心臟病學會（ESC）指南均建議，在有經驗的中心，藥物治療無效、有症狀的陣發性房顫進行導管消融（ⅠA類推薦）；藥物治療無效、有症狀的持續性房顫建議進行導管消融（Ⅱa類推薦）。
瑞典註冊國家數據顯示，導管消融對缺血性卒中及全因死亡事件均是強保護因素。
然而，房顫導管消融的成功率並非100%！
《循環（circulation）》雜誌上發表了的一篇系統綜述和meta分析，納入了19個研究，對6167例接受導管消融的房顫患者進行了28-71個月的隨訪。單次消融長期隨訪的結果顯示，總成功率為53.1%（陣發性房顫為54.1%；非陣發性房顫為41.8%）。而且，房顫需多次消融以提高成功率，目前尚無證據證明消融降低卒中發生率。
圖4：多次消融5年成功率60%
有案例報道，患者因房顫復發入院，在住院準備二次消融前發生卒中，充分證明房顫復發後，患者完全暴露在卒中風險中，在消融復發的這段時間中，所有患者均暴露在卒中風險中。
導管消融隨訪12年的結果顯示，導管消融的房顫患者腦卒中發生率也較高。因此，2016年ESC指南指明確指出，對於高卒中風險的患者，房顫導管消融術後仍需要處理血栓管理的問題！
因此，宋教授認為，導管消融不是為了停止抗凝，而是為了治療症狀。
左心耳封堵術：左心耳=血栓？
有數據顯示，20%缺血性卒中與房顫有關，87%房顫卒中與栓子脫落有關，而90%的栓子來自於左心耳。因此，有學者提出這樣的疑惑，是否左心耳=血栓？基於這個推論，經皮左心耳封堵術近年來成為房顫治療的一個熱點。
左心耳封堵術是預防非瓣膜性房顫患者卒中的新技術，主要目的是隔離血栓源、避免長期口服抗凝藥物。
由梅奧醫學中心牽頭的PROTECT AF研究，是左心耳封堵術的第一個隨機對照研究。該研究納入了歐美59個研究中心，共707例房顫患者。隨訪2.3年後發現，左心耳封堵預防房顫卒中不劣於華法林；隨訪3.8年後，左心耳封堵預防房顫卒中效果優於華法林，隨訪時間越長、臨床獲益越明顯。
2014年《美國心臟病學雜誌（JACC）》上發表了左心耳封堵術另一項研究——PREVAL研究的結果，該研究對手術安全性較PROTECT AF研究大大提高。
美國西達斯-西奈醫學中心Saibal Kar教授對這兩項研究隨訪5年的結果進行了彙總，發現與華法林相比，左心耳封堵術可明顯減少出血性卒中(p=0.0022)、心血管死亡率(p=0.03)、全因死亡率(P=0.04)及非手術相關大出血(p=0.0003)，並可使致死/致殘性卒中減少55%(p=0.03)。隨著隨訪時間延長，左心耳封堵組優勢更加明顯。
圖5：PROTECT AF研究和PREVAL 研究結果比較
荷蘭的一項真實世界研究——EWOLUTION研究，納入來自47家臨床中心的1019例左心耳封堵術房顫患者，在今年的ESC年會上公佈了2年隨訪結果。數據顯示，缺血性事件發生率僅為1.3/100例/年，比預期降低83%；出血性事件發生率僅為2.7/100例/年，比預期降低46%。
小結
房顫節律控制和卒中預防之間不可以互相替代，導管消融和左心耳封堵屬於房顫治療的不同方面。絕大多數房顫患者仍以抗凝藥物治療為主；有適應證及條件者應行導管消融術；有條件者應積極開展左心耳封堵術，但是要嚴格把握適應證。
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