馬長生：2018年心房顫動研究進展回顧

►馬長生

撰寫 | 蘇鑫 馬長生（首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內二科）

● ● ●

心房顫動（房顫）是臨床中最常見的心律失常，也是目前心血管領域最熱門的研究領域之一。本文將梳理2018年房顫領域的研究進展。

1.非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）地位穩固

NOAC在真實世界中應用的循證證據不斷積累，進一步穩固了NOAC在房顫栓塞預防中的地位。2018年Stroke發表了ARISTOPHANES研究結果，該研究分析了2013—2015年美國醫療保險與醫療救助服務中心醫療保險數據庫和4個美國商業保險數據庫中服用阿哌沙班、達比加群、利伐沙班或華法林抗凝治療的非瓣膜性房顫患者的相關數據，用傾向性評分方法匹配了服用不同抗凝藥物的285 292例患者，評估卒中、系統性栓塞和大出血的風險。研究結果顯示：與華法林相比，服用阿哌沙班（

2.特殊房顫人群應用口服抗凝藥的循證證據不斷積累

口服抗凝治療是房顫栓塞預防的基石，然而臨床實踐中抗凝治療率卻不盡如人意。隨著研究的深入，特殊房顫人群（高齡、房顫合併冠心病、肝腎功能不全等患者）應用口服抗凝藥的研究證據不斷積累，為提高抗凝治療率提供了有力支持。

高齡房顫患者應用口服抗凝藥的安全性得到了越來越多的重視。2018年Circulation發表了一項超高齡房顫患者應用口服抗凝藥隊列研究結果。該研究納入了中國臺灣地區健保數據庫中年齡≥90歲的11 064例房顫患者，結果顯示與未抗凝組相比，應用華法林抗凝可顯著降低卒中風險（HR=0.69，95%CI0.49～0.96），且不增加出血性卒中風險（HR=1.26，95%CI 0.72～1.19）。此外，研究還發現，對於高齡老年房顫患者，應用NOAC顱內出血風險較華法林更低。這些新證據提示我們，臨床實踐中不應單純將年齡作為房顫患者口服抗凝治療的禁忌證。

多年來，房顫合併冠心病患者的不同聯合抗栓治療方案孰優孰劣一直沒有定論。目前指南推薦房顫合併冠心病（急性冠狀動脈綜合徵或接受冠狀動脈介入治療）患者儘可能縮短三聯抗栓時間以降低出血風險。2018年Circulation發表的一項丹麥隊列研究，分析了272 315例合併冠心病的房顫患者抗栓治療數據，結果顯示與單用華法林抗凝相比，雙聯抗栓、三聯抗栓的大出血風險明顯增加（華法林+抗血小板雙聯治療HR=1.82；NOAC+單個抗血小板治療HR =1.28；華法林三聯抗栓HR =3.73；NOAC三聯抗栓HR=2.28）。這項研究提示臨床中對於房顫合併冠心病患者，應用多聯抗栓治療時應警惕大出血風險。

3.NOAC拮抗劑嶄露頭角，為房顫患者應用NOAC保駕護航

NOAC特異性逆轉劑的出現緩解了人們對於NOAC出血風險的擔憂，為進一步提高NOAC應用的安全性帶來了可能。繼歐美之後，達比加群的特異性逆轉劑依達賽珠單抗於2018年在我國獲批上市。此外，Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）的競爭性抑制劑Andexanet Alfa，於2018年被美國食品和藥物管理局批准用於臨床，相信不久的將來也會在我國獲批上市。此外，另一種可以廣泛拮抗肝素、低分子肝素和NOAC的合成的小分子物質Ciraparantag的相關臨床研究正在進行之中。NOAC拮抗劑研究的不斷深入或將進一步改變臨床NOAC應用現狀。

隨著循證證據的不斷積累，2018年歐美相關學會發布了數個房顫抗凝治療的指南和專家共識，包括歐洲心律學會的“2018房顫患者應用NOAC實踐指導”，以及“2018歐洲聯合共識聲明：合併急性冠狀動脈綜合徵和/或經皮心血管介入治療的房顫患者抗栓治療管理策略”，美國胸科醫師學會的“2018房顫抗栓治療指南”，這些指南和專家共識為臨床醫師在房顫抗凝管理實踐提供了規範而又詳盡的指導。

房顫導管消融研究進展

導管消融已成為房顫治療的重要手段之一。隨著技術的進步和研究證據的積累，房顫導管消融術的適應證已從陣發性房顫逐漸拓展至持續性房顫乃至長程持續性房顫。目前，研究熱點集中於導管消融能否改善房顫患者預後。

2018年美國心律學會年會上業界期待已久的隨機對照研究CABANA的結果公佈。研究共納入2204例房顫患者，隨機分為導管消融和藥物治療組，主要複合終點是全因死亡、致殘性卒中、嚴重出血和心臟驟停，平均隨訪48個月。研究顯示，兩組主要終點事件差異無統計學意義（HR=0.86，95%CI0.65～1.15，P=0.303）。CABANA研究結果引發了業內的廣泛討論，筆者認為，研究中兩組患者組間交叉率較高，隨機到消融組的患者中9.2%未接受消融治療，藥物治療組中有27.5%的患者最終接受了消融治療，這在一定程度上影響了試驗結果。儘管該研究主要終點在意向治療分析中差異無統計學意義，但該研究仍具有重要意義，為今後相關大型隨機對照研究實施提供參照。期待另一項正在進行中的探索房顫導管消融是否改善預後的大型隨機獨照試驗EAST研究能帶來更好的結果。

雖然CABANA研究未能帶來驚喜，但另一項在合併心力衰竭（心衰）的房顫患者中開展的隨機對照研究CASTLE-AF卻帶來了新的希望。CASTLE-AF研究入選房顫伴充血性（左心室射血分數≤35％，已植入植入型心律轉復除顫器/心臟再同步化治療除顫器）患者363例，隨機分為導管消融組及標準治療組。主要終點是全因死亡或心衰再住院，結果顯示平均隨訪37.8個月，與傳統藥物組相比，消融組患者主要複合終點事件下降38%（HR=0.62，95%CI 0.43～0.87，P=0.007），此外，消融組全因死亡、心衰再住院發生率較傳統藥物組也顯著降低。CASTLE-AF證實導管消融可改善心衰合併房顫預後，為房顫合併心衰患者接受導管消融治療提供了重要的循證證據，為進一步優化管理指明瞭新的方向。

房顫篩查與綜合管理研究進展

隨著科技的快速發展，便捷的心電記錄設備、智能可穿戴設備（手環、智能手錶等）正助力房顫篩查。2018年JAMA發表了一項關於家用可穿戴心電監測貼片在房顫高危人群中早期診斷的研究（mSToPS研究）。研究納入的房顫高危人群隨機分為心電監測貼片組（佩戴ZIO XT貼片2周，1738例）和對照組（3476例）。結果顯示隨訪1年時，心電監測貼片組（6.7%）較未佩戴組（2.6%）新診斷房顫率更高。該研究表明可穿戴式連續心電監測可提高房顫檢出率，能有助於房顫篩查。此外，美國斯坦福大學醫學院正在進行一項大規模註冊研究，希望驗證Apple Watch能否用於房顫篩查，這是迄今為止最大規模的房顫篩查研究，已招募40餘萬例參與者，目前已進入最後的數據收集階段，期待其結果可為房顫篩查提供新的可靠方式和證據。

房顫早期事件管理不容忽視。GARFIELD-AF註冊研究近期在Circulation公佈了其最新研究數據，評估了2010—2016年間入選的52 014例首診房顫患者其早期死亡、卒中、大出血風險。結果顯示，與隨訪12個月時的年病死率（4.3%）相比，首診後1月的病死率（6.8%）更高。研究提示，房顫早期管理需引起人們的關注，以更好地預防房顫早期事件的發生。

房顫綜合管理至關重要。房顫危險因素包括高齡、高血壓、肥胖、心衰、冠心病、睡眠呼吸暫停、糖尿病等，危險因素的早期控制對房顫的防治具有重要意義。Legacy隊列入選了355例體重指數≥27 kg/m2的房顫患者，並根據減重程度分組。結果顯示，減重程度與房顫進展及房顫逆轉相關。RACE-3研究納入了245例早期持續性房顫伴輕中度心衰患者，隨機分為上游治療組和傳統治療組，干預3周後電覆律。隨訪1年發現，竇律維持率上游治療組（75%）高於傳統治療組（63%）。另一項研究分析了韓國健康保險數據庫中的158 145例房顫伴高血壓患者，發現血壓控制於120～129/＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）範圍患者具有較低心血管事件。以上研究進一步證實了房顫危險因素綜合管理的重要性。

小結

房顫領域中仍有許多科學問題亟待回答，有待進一步研究探索。通過開展研究進一步加深對房顫機制的理解和認識，提高房顫防治手段的有效性和安全性，進一步優化房顫的危險因素控制和疾病綜合管理水平，對改善房顫患者預後有著重要意義。

往期回顧

Review of previous periods

【來源：《中華醫學信息導報》2019年第01期】

閱讀更多 中華醫學信息導報 的文章

關鍵字: 心血管 蘇鑫馬 長生