近年來，關於房顫的基礎和臨床研究結果不斷髮表，歐美和亞太也更新頒佈了多部房顫相關的指南和共識。近日，由中華醫學會心電生理和起搏分會、中國醫師協會心律學專業委員會心房顫動防治專家工作委員會組織撰寫的《心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）》正式發佈，全文刊登於第4期《中華心律失常學雜誌》。
與《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》相比，新版本有哪些變化呢？我們來梳理一下。
從大的章節方面看，2015版主要有房顫的分類和機制、病理生理及預後、臨床評估、抗栓治療、控制心室率、節律控制、特殊類型的房顫以及急性房顫發作的處理和治療這八個章節；在新版本中，房顫的流行病學和危害、房顫的危險因素和合並疾病管理、房顫的外科和雜交手術治療、起搏治療與心房顫動、尚待研究明確的重要臨床問題都作為獨立章節進行了詳細介紹，其他章節也有很多具體問題進行了更新，反映了近年來房顫領域的新進展和發展方向。
房顫的分類
新版本仍然按照發作頻率和持續時間對房顫進行分類，即陣發性房顫（paroxysmal AF）、持續性房顫（persistent AF）、長程持續性房顫（long-standing persistent AF）和永久性房顫（permanent AF）四類。
表1 心房顫動（房顫）的分類
除了2015版中介紹的首診房顫和非瓣膜性房顫，新版本還提到了沉默性房顫。沉默性房顫又稱無症狀性房顫（asymptomatic AF），是指沒有臨床症狀的房顫。2017 HRS年會上公佈的REVEAL AF試驗結果提示，應關注高危患者中沉默性房顫的發病率和臨床篩查。
房顫的臨床評估
在病史採集和體格檢查方面，新版本引用了《2014歐洲心律協會（EHRA）心房顫動的症狀分類》建議使用的EHRA症狀評分標準來評估房顫症狀的嚴重程度。此外，還指出無症狀性房顫也可導致卒中和死亡等嚴重後果。
表2 EHRA房顫症狀評分標準
房顫的初始評估時，應重點關注血清電解質、肝腎功能、全血常規、甲狀腺功能等實驗室檢查結果。
所有房顫患者初始評估時，均應常規行經胸超聲心動圖（TTE）檢查來評估心臟結構、心房大小、左心室收縮功能、是否有附壁血栓等，從而指導臨床治療（Ⅰ，C）。當計劃早期房顫復律時，行經食管超聲心動圖（TEE）檢查排除心臟內血栓（Ⅰ，B）。TEE常用於指導房顫復律和射頻消融治療，還可發現血栓形成的高危因素。
對於存在腦缺血或卒中徵象的房顫患者，行腦部CT或MRI檢查，以檢出腦卒中、指導急診和長期抗凝治療的決策（Ⅱa，C）。
關於房顫的篩查、監測和診斷，新版本認為，對於>65歲的患者，應通過心電圖或觸診脈搏（對脈搏不規律的患者隨後進行心電圖檢查）的方法篩查房顫；對於TIA或缺血性腦卒中的患者，應進行至少72 h連續的動態心電圖檢測（Ⅰ，B）；建議對於腦卒中患者行長程無創心電監測或植入心電事件記錄儀以發現無症狀性房顫（Ⅱa，B）；年齡>75歲或有高腦卒中風險的患者也可行長程心電監測以明確房顫的檢出（Ⅱb，B）。
房顫患者的腦卒中預防
1．血栓栓塞和出血風險評估
對所有房顫患者應用CHA2DS2-VASc積分進行血栓栓塞危險評估（I，A）；HAS-BLED評分能很好地預測房顫患者的出血風險。CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3的女性房顫患者應長期接受抗凝治療（I，A）。一般情況下，對於依從性比較好的CHA2DS2-VASc評分為1的男性和為2的女性房顫患者也應接受抗凝治療（Ⅱa，B）。
抗凝治療應權衡風險和獲益。出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發生血栓栓塞事件的風險往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床淨獲益可能更大。因此，不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證，只要患者具備抗凝治療的適應證仍需抗凝。
2．抗栓藥物選擇
在抗凝藥物選擇中，若無新型口服抗凝藥物（NOAC）使用禁忌，可首選NOAC，也可選擇華法林（I，A）；不推薦單獨的抗血小板治療用於房顫患者血栓栓塞的預防（Ⅲ，A）。
（1）NOAC
NOAC的半衰期較短，預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關。對於已接受NOAC的患者，應定期複查肝腎功能，及時調整抗凝治療方案。
表3 不同腎功能損傷患者使用NOAC的劑量推薦
中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術後的房顫患者只能應用華法林進行抗凝；其他瓣膜疾病患者合併房顫時，應根據CHA2DS2-VASc評分確定是否需要抗凝，選用華法林或NOAC均可。
（2）華法林
接受華法林治療時，目標INR為2.0~3.0，目前尚無證據顯示國人需採用較低的INR目標值。建議儘可能使INR在2.0~3.0的時間（TTR）維持在較高水平（Ⅰ，A）。TTR<65%、或6個月內有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6個月內有2次INR<1.5，均為INR不穩定。
華法林始用劑量2.0~3.0 mg/d，2~4 d起效，多數患者在5~7 d達治療高峰。
INR在2.0~3.0範圍內時華法林劑量不變，如超出範圍則應調整華法林原服用劑量的10%~15%；若以往INR一直很穩定，偶爾出現INR增高的情況，若不超過3.5，可暫時不調整劑量，2 d後複查INR；在抗凝過度（INR>4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數次，一般在停用華法林3 d後INR會下降至治療範圍。
對應用華法林進行抗凝治療的房顫患者，儘管已加強管理，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向於服用NOAC，在沒有禁忌證的情況下（如機械瓣）可改用NOAC（Ⅱb，A）。
3．導管消融圍術期抗凝
術前已服用治療劑量的華法林或NOAC，房顫導管消融圍術期毋需中斷抗凝（Ⅰ，A）。消融術中給予普通肝素抗凝時，應調整肝素用量以維持活化凝血時間（ACT）250~350 s（Ⅰ，B）。
射頻消融術後推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個月（Ⅰ，C）；2個月後是否繼續抗凝，取決於患者的腦卒中風險（Ⅰ，C）。
術前未進行系統抗凝或術前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應於術後止血後3~5 h啟動抗凝治療（Ⅱa，C）。消融術前未正規抗凝的房顫患者，術後如果採用華法林抗凝治療，需在起始治療時給予低分子肝素或普通肝素進行橋接（Ⅰ，C）。
4．經皮左心耳封堵
建議與2015版本基本相同，對於CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：①不適合長期規範抗凝治療；②長期規範抗凝治療的基礎上仍發生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。
心室率控制
房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。房顫患者的最佳心室率控制目標值尚不明確，需根據患者的症狀及合併症、心功能狀態等情況個體化地確定。寬鬆心室率控制（靜息心率<110次/min）可作為心室率控制的初始心率目標（Ⅱa，B）。
若血流動力學不穩定，可直接同步電覆律（Ⅰ，B）。血流動力學不穩定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率（Ⅱb，C）。
LVEF≥40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫䓬）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF<40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑或地高辛（Ⅰ，B）。單一藥物未能達到心室率控制目標時，可考慮聯合藥物治療（Ⅱa，B）。
圖1 房顫心室率控制的藥物選擇流程
推薦靜脈使用β受體阻滯劑（艾司洛爾、美託洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫䓬）用於急症但不伴有預激綜合徵房顫患者的心室率控制。預激合併房顫、妊娠合併房顫，節律控制而不是室率控制應作為首選管理方法（Ⅱa，C）。
對於心室率快速、症狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節律控制策略又不適合的患者可行房室結消融聯合永久性起搏器植入以控制心室率（Ⅱa，B）。
節律控制
恢復和維持竇性心律的具體措施包括心臟復律、抗心律失常藥物治療和/或射頻消融治療。
圖2 近期發作的心房顫動節律控制治療
1．藥物復律
無缺血性或結構性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼（Ⅰ，A）、普羅帕酮（Ⅰ，A）和伊布利特（Ⅱa，B）；經選定的近期發作的房顫且無明顯結構性或缺血性心臟病的患者，經安全性評價後，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮（"口袋藥"方法）用於患者自我復律（Ⅱa，B）。
缺血性和/或結構性心臟病患者，推薦胺碘酮作為房顫的復律藥物（Ⅰ，A）。維納卡蘭可用於伴有輕度心衰（心功能Ⅰ級或Ⅱ級）、冠心病、左心室肥厚房顫患者的轉律（Ⅱb，B）。
Ⅲ類推薦包括：①地高辛和索他洛爾用於藥物復律（證據級別A）；②院外應用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進行藥物復律（證據級別B）；③多非利特在院外使用（證據級別B）。
2．電覆律
電覆律可用於：①血流動力學不穩定的房顫患者（Ⅰ，B）；②有症狀的持續性或長期持續性房顫患者（Ⅰ，B）③預激綜合徵旁路前傳伴快速心室率的房顫患者（Ⅰ，C）。
電覆律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電覆律成功率並預防房顫復發（證據級別Ⅱa，B）。
3．復律後竇律的維持
圖3 在症狀性心房顫動中啟動長期節律控制治療
（1）抗心律失常藥物
預防左心室功能正常且無病理性左心室肥厚的症狀性房顫的復發，可選氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或決奈達隆（Ⅰ，A）；預防無心衰的穩定性冠心病患者的症狀性房顫的復發，可選決奈達隆（Ⅰ，A）；預防心衰患者的症狀性房顫的復發，可選胺碘酮（Ⅰ，B）。
在預防房顫復發方面，胺碘酮比其他抗心律失常藥更為有效，但是其心外不良反應更常見且隨時間而增加。因此，應首先考慮其他抗心律失常藥物。
（2）非抗心律失常藥物
心衰合併LVEF低的患者，可使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑預防新發房顫（Ⅱa，A）。高血壓，尤其是伴有左心室肥厚的患者，可使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑預防新發房顫（Ⅱa，B）。
接受電覆律並使用抗心律失常藥物仍復發的房顫患者，可預防性應用ACEI/ARB治療（Ⅱb，B）。
3．導管消融
症狀性陣發性房顫患者，若經至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療後效果不佳或不能耐受者，可行導管消融（Ⅰ，A）。
哪些患者可選擇導管消融作為一線治療呢？包括以下情況：
反覆發作、症狀性陣發性房顫患者，使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物之前，導管消融可作為一線治療（Ⅱa，B）；
症狀性持續性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權衡藥物與導管消融風險及療效後，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）；
對於職業運動員，考慮到藥物治療對運動水平的影響，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）。
除此之外，存在下面的情況也可選擇導管消融：
症狀性持續性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療後無效或不能耐受者，導管消融可作為合理選擇（Ⅱa，B）；
伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡>75歲的房顫患者，在應用抗心律失常藥物之前或之後均可考慮行導管消融，但須慎重權衡導管消融風險及療效（Ⅱa，B）；
伴有快慢綜合徵的房顫患者，導管消融可為合理治療選擇（Ⅱa，B）；
症狀性、長程持續性房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權衡藥物與導管消融風險及療效後，均可行導管消融（Ⅱb，C）；
一些無症狀陣發性或持續性房顫患者，權衡導管消融風險及療效後，均可行導管消融（Ⅱb，C）。
房顫指南匯總：
2017～2018年國內外房顫指南合集 |2018中國房顫日
房顫患者PCI術後抗栓治療：北美專家共識——2018更新
2018歐洲聯合共識聲明：房顫合併ACS和/或接受PCI患者的抗栓治療管理
2018 CHEST房顫抗栓治療指南及專家組報告
[1] 黃從新, 張澍, 黃德嘉, 等. 心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）[J] . 中華心律失常學雜誌, 2018, 22(4): 279-346.
[2] 中華醫學會心電生理和起搏分會, 中國醫師協會心律學專業委員會心房顫動防治專家工作委員會. 心房顫動：目前的認識和治療建議—2015[J]. 中華心律失常學雜誌, 2015, 19(5): 321-384.
http://guide.medlive.cn/guideline/10018
[3] HRS2017：房顫領域的四項重大研究，或將改變臨床實踐. 醫脈通. 2017-05-17.
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