近日,國家醫保局發佈“《醫療保障基金使用監管條例(徵求意見稿)》公開徵求意見”(以下簡稱《意見稿》),目的是為加強醫療保障基金監督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護醫療保障相關主體的合法權益。
《意見稿》對各級定點醫療機構和醫師、藥師以及參保人員等的醫保基金使用行為都做了具體規定。
具體有以下幾方面:
醫療保障經辦機構
《意見稿》規定,醫療保障經辦機構應當遵守下列規定:
(一)根據國家有關基金預決算制度、財務會計制度建立健全醫療保障基金內部控制制度;
(二)建立與定點醫藥機構集體談判協商機制,依法簽訂並履行服務協議;
(三)依照協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核;
(四)依照協議約定對定點醫藥機構違約行為進行處理,需要給予行政處罰的,移交同級醫療保障行政部門;
(五)不得組織或參與偽造變造證明材料騙取、侵佔、挪用醫療保障基金;
(六)法律法規和服務協議規定的其他義務。
定點醫藥機構及其工作人員
定點醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服務,應當遵守下列規定:
(一)嚴格履行醫療保障管理規定和協議約定;
(二)按要求向醫療保障行政部門報告監管所需信息,並對信息的真實性和完整性負責;
(三)向參保人員及醫療救助對象出具醫藥費用詳細單據及相關資料;
(四)核驗參保人員及醫療救助對象的醫療保障有效憑證,做到人證相符;
(五)對涉嫌欺詐、騙保的行為予以制止,情節嚴重的向醫療保障行政部門舉報;
(六)不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金;
(七)醫療保障管理的其他規定。
納入協議管理的定點醫療機構執業醫師(含可單獨執業的助理執業醫師)及藥師、定點零售藥店執業藥師提供醫療保障醫藥服務,應當遵守下列規定:
(一)根據醫療保障管理規定和協議約定提供醫藥服務;
(二)醫療保障協議醫師藥師管理規定;
(三)不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金;
(四)醫療保障管理的其他規定。
參保人員
參保人員及醫療救助對象使用醫療保障基金就診、購藥,應當遵守下列規定:
(一)持本人醫療保障有效憑證就診、購藥並主動出示接受查驗,不得將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人;
(二)不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金;
(三)醫療保障管理的其他規定。
對於違法違規使用醫保基金的行為,《意見稿》也列出了詳細處罰措施。根據情節嚴重程度,作出如下處理:
1、違約處理:
對於定點醫藥機構通過不合理醫療行為、虛構醫療服務或其他方式騙取醫療保障基金支出的,經辦機構應當依據簽訂的服務協議,給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結算、暫停醫(藥)師服務資格、中止醫藥機構聯網結算、暫停醫藥機構定點協議直至解除協議。
經辦機構未按服務協議約定履行義務的,定點醫藥機構可以向醫療保障行政部門投訴舉報,經核查屬實的,由醫療保障行政部門責令限期改正,視情節輕重對經辦機構主管人員和責任人員給予相應處分。
2、違法違規處罰
醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作出以下處罰:警告、沒收違法所得並處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門。
有關行政部門應當根據違法違規情形給予責令停業整頓、吊銷執業(經營)許可證、吊銷執業資格等行政處罰。對違法違規的公職人員依法給予行政處分,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
3、情節輕微
有下列情形之一的,醫療保障行政部門給予警示約談,造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基金,並處違法數額二倍罰款:
(一)定點醫藥機構無正當理由不按時向醫療保障行政部門報告信息的,首次漏報、少報、瞞報信息的;
(二)醫藥服務行為真實存在,但申報項目、金額與真實服務行為不相符,差別不大的;
(三)其他社會影響不大、情節輕微的違法行為。
4、情節較重
有下列情形之一的,醫療保障行政部門通知經辦機構中止醫保服務協議6個月;造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基金,並處違法數額三倍罰款:
(一)定點醫藥機構向醫療保障行政部門漏報、少報信息2次及以上的;
(二)醫藥服務行為部分真實,但所申報數量與實際情況不符的;
(三)1年後2年內再次發生第二十八條違法行為的;
(四)違法數額較大的;
(五)其他社會危害後果較重的違法行為。
有下列情形之一的,醫療保障行政部門通知醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格,三年內不得申請醫保資格;造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基金,並處違法數額四倍罰款:
(一)定點醫藥機構向醫療保障行政部門隱瞞不報信息2次及以上的;
(二)偽造、變造票據處方騙取醫療保障基金支出,或倒賣基本醫療保險藥品和耗材的;
(三)醫藥服務行為全部虛假,虛報騙取醫療保障基金支出的;
(四)6個月後1年內再次發生第二十八、二十九條違法行為的;
(五)違法數額巨大的;
(六)其他社會危害後果嚴重的違法行為。
5、情節特別嚴重
有下列情形之一的,醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格,不再具有申請醫保定點資格,造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基金,並處違法數額五倍罰款:
(一)定點醫藥機構故意向醫療保障行政部門報告虛假信息的;
(二)組織、教唆他人騙取醫療保障基金支出,造成惡劣社會影響的;
(三)違法數額特別巨大的;
(四)6個月內再次發生第二十八、二十九、三十條違法行為的;
(五)其他社會危害後果特別嚴重,被追究刑事責任的。
6、出租出借
參保人員及醫療救助對象將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫藥機構騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網結算待遇不超過12個月,並視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。
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