本文通過一個典型病例的診療經過，介紹了雙能計算機斷層掃描（DECT）血管造影在急性心源性腦卒中診斷與鑑別，以及患者心內血栓檢測、鑑別和隨訪方面的應用價值。
病例介紹
患者為男性，76歲。因突發言語障礙和左側肢體無力而急診就醫。但在大約4小時前，患者朋友還看到其沒有發病。
患者既往有缺血性心肌病（左心室射血分數30%）、房顫、起搏器植入和慢性阻塞性肺疾病史。平時所用藥物包括阿昔洛爾、地高辛、抗高血壓藥和他汀類藥物等。
神經學檢查顯示其存在構音障礙、左側偏癱和左側面癱。
心電圖顯示為房顫伴心室起搏。INR為1.4。頭部CT平掃顯示右側大腦中動脈（MCA）的高密度血管徵象和缺血性卒中的早期徵象（圖1a）。覆蓋頭部到心臟的CT血管造影（CTA）和CT灌注成像（CTP）顯示右側MCA近端阻塞，MCA供血區域存在明顯灌注不足（圖1b，c）。
圖1 患者入院和隨訪時的頭部CT圖像。
上排為入院時圖像。a圖為CT平掃，顯示有早期缺血性卒中徵象（紅色橢圓），b圖為CTA，顯示大腦中動脈近端閉塞（白色箭頭），c圖為CT灌注（CTP），顯示右側大腦中動脈（紅橢圓形）供血區灌注不足。
下排為隨訪圖像：d圖為CT平掃，顯示兩側大腦半球都存在缺血改變（紅、藍色橢圓），e圖為CTA，顯示無可見的閉塞，f圖為CTP，顯示左頂葉區（藍橢圓）出現新的灌注缺損。
CTA顯示患者還存在兩個心內血栓，分別位於左心室和左心房（圖2a-c）。在採用碘背景和低kev單能重建的DECT血管造影圖像上，左室血栓顯示的更為清楚。此外，雙側頸內動脈均可見到動脈粥樣硬化斑塊，但無明顯狹窄。
圖2 患者入院和隨訪時的心臟雙能計算機斷層掃描（DECT）血管造影圖像。上排為入院時左心室雙腔視圖CTA，下排為腦卒中復發後的隨訪圖像。a、b、c圖分別為入院時的常規（120kv）、40 kev和碘背景下圖像，顯示2個血栓，分別位於左心耳（白色箭頭）和左心室（黑色箭頭）。d、e、f分別為隨訪時的常規（120 kv）、40 kev和碘背景下圖像，分別顯示心室血栓減小（黑色箭頭），而左心耳血栓無改變（白色箭頭）。
經過靜脈使用rt-PA及後續的血管內治療（採用了penumbra抽吸系統），患者在到達急救室1小時後，成功實現了MCA再通。
在血管內治療數小時後，患者出現意識惡化和呼吸衰竭。頭、胸部CT平掃分別排除了腦出血、肺炎或氣胸。由於慢性阻塞性肺疾病所致的聲窗受限，TTE檢查沒能提供確切信息。
第二天清晨，神經系統檢查顯示患者出現四肢癱瘓。常規CT複查顯示其左側大腦半球出現新的低密度影和灌注不足（圖1d-f）。而DECT血管造影顯示，與入院時的DECT血管造影相比較，患者的左心室血栓明顯縮小，LAA血栓的大小則沒有改變（圖2c-d）。DECT血管造影未見動脈閉塞。此時，該患者已沒有積極的治療方法可選，隨後於當天死亡。未進行屍檢。
討論
DECT血管造影證實本例患者存在MCA閉塞和2個心內血栓，提示後者可能是其急性缺血性卒中的發病原因。早期卒中復發後的重複成像顯示左心室血栓減小，可認定其為患者卒中復發的原因。
據統計，由心源性栓子引起的腦卒中約佔所有缺血性腦卒中的20%-30%。而心房或心室功能不全所致的血流瘀滯和心內血栓形成，則是心源性腦卒中的主要原因。因此，及時明確患者有無心臟機械功能受損或房顫（AF）；並準確評估卒中患者有無心內血栓，及其心內血栓的形態、特點，對於腦卒中的病因診斷及防治有重要意義。
目前，人們主要依靠經胸超聲心動圖（TTE）或經食管超聲心動圖來評估患者是否存在心內血栓。然而，由於解剖結構複雜，要通過TTE排除左心耳（LAA）血栓，存在很大困難。因此，已有人建議使用心臟CTA代替超聲，來評估腦卒中患者的心內血栓狀況。
與經食管超聲心動圖相比較，由心電圖觸發的心臟CTA在心內血栓評估方面具有相當大的診斷價值，但其對於左心耳血栓的檢測特異性仍然有限，因為左心耳部的低衰減可能是該區域血流緩慢所致的類似血栓表現，而非真正的血栓。
儘管這類血液慢流偽影可通過預先給予造影劑來加以避免（例如，本例患者在CT灌注時的第一次造影劑團注，就提供了這種預造影背景），但相比之下，使用具有分裂能量層的DECT血管造影，可進一步提高心內血栓和血流瘀滯之間相互鑑別的準確性。例如，與120kv圖像相比較，本例患者的心內血栓在40kv圖像上最為明顯，而且在碘譜圖上沒有顯示碘吸收，這充分顯示了使用雙層探測器的DECT，在檢測此類患者中的良好價值。
結論
本文病例突顯了通過CTA對急性腦卒中患者進行心臟評估的潛在益處；以及DECT血管造影在心內血栓檢測和鑑別（與心肌壁和緩慢的造影劑流動相鑑別）方面的重要價值。但將心臟DECT血管造影置於急性腦卒中的成像方案中是否有益，還需有更大的研究來加以證實。
醫脈通編譯自：Kauw F , Dankbaar, Jan W, Habets J , et al. A Change of Heart: Yield of Cardiac Imaging in Acute Stroke Workup[J]. Case Reports in Neurology, 2018, 10(2):118-123.
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