一輛從距離長沙200公里的常德疾馳而來的救護車停在了
中南大學湘雅二醫院外科樓前坪。救護車上的29歲的晶晶（化名）靠著呼吸機和ECMO（體外膜肺氧合）在維持生命。
車門一開，早已做好接車準備的中南大學湘雅二醫院醫務部劉先領主任、心血管外科周新民主任以及心血管外科的醫護人員們馬上進入“戰鬥狀態”。
患者被迅速轉至心血管外科重症監護室。
此前，晶晶孕36+周，因“咳嗽，氣促並持續加重3天”於3月24日入住常德市第一醫院心血管內科治療，12年前因“瓣膜病變”行二尖瓣置換術。
3月29日，晶晶氧合下降於當地醫院緊急行子宮下段剖宮產術。
術後，晶晶突發急性左心衰轉入當地醫院中心ICU，3月30日11點35分突發心跳驟停，緊急予以心肺復甦，並行V-A ECMO術。
4月3日，中南大學湘雅二醫院收到常德市第一醫院發來的跨院會診申請。
柴湘平副院長、醫務部劉先領主任、心血管外科周新民主任接到通知後立即召集醫院體外生命支持團隊趙元副教授、熊瑤瑤副教授跟隨超聲科周啟昌教授前往常德會診。
在抵達常德後，經過與當地醫院各相關科室人員綜合評估患者的情況，最終決定將晶晶轉入中南大學湘雅二醫院心血管外科繼續治療。
連夜手術，根治原發病
晶晶被送到心外科ICU後，心血管外科彩超室吳勤主任會同周啟昌教授立即進行床旁彩超，結果提示晶晶的人工機械瓣膜上很可能長了血栓，導致瓣葉活動極差，血流大部分受阻。
周新民主任緊急有序地組織全院大會診，經MDT專家詳細討論，最終確定患者自行更改抗凝方案導致了急性左心衰竭。
專家們一致認為，風險極高的手術是目前唯一有效可行的方法。
周新民主任帶領的心外科團隊連夜給晶晶進行急診搶救手術。
晚上7點，由周新民主任主刀，在曹亮副教授等手術醫生、麻醉醫生的協助下手術開始。
由於病情危重，術中一度血壓驟降，股動脈有創血壓測壓管無法測壓，需要在體外轉流下重新進行橈動脈置管。
而此時，血壓低，脈壓差10mmHg不到，行橈動脈置管難度很大。
5分鐘後，麻醉醫生曾暱順利完成橈動脈置管，和其他兩名麻醉醫生負責維持生命體徵穩定。
在手術醫生，麻醉醫生和手術室護士忙而不亂，有條不紊的配合下，手術得以順利進行。
術中所見證實了之前的MDT專家組的推斷，二尖瓣機械瓣上和左房內發現大量新鮮血栓，血栓卡在瓣膜之間導致瓣葉活動障礙。
4月5日凌晨5點手術結束，晶晶在ECMO輔助下安全返回心血管外科監護室。
此刻距從接到常德市第一人民醫院緊急求救到晶晶完成再次換瓣手術，
不到30小時。
術後恢復，艱難中跋涉，多學科合作打贏持久戰
“患者雖然成功實施了再次二尖瓣置換手術，完成了原發病的處理，但因合併有心衰、腎衰和‘白肺’，後續治療仍舊相當艱鉅並充滿不確定性。接下來各臟器功能是否恢復是她能否成功獲救的關鍵。”周新民主任介紹。
術後早期，晶晶在ECMO輔助下血流動力學逐漸平穩。
在心外ICU嚴密的守護下，患者術後的病情日漸穩定，心功能逐漸改善，左室射血分數從30%逐漸升至58%。“白肺”面積逐漸縮小，左肺滲出基本吸收。
考慮到晶晶在當地醫院曾有肺部感染，術後心外ICU醫生多次對其進行肺泡灌洗液培養，積極尋找病原菌，不料發現“甲流”病毒感染。
由伍國寶教授為主的重症醫學科醫護團隊接過救治晶晶的接力棒，繼續全力以赴。
4月11日，晶晶突然出現宮腔大出血，血壓下降。產科急會診，周密考慮可能發生的情況，制定治療方案，做好緊急手術準備。
所幸的是，經歷這一系列“驚心動魄”之後，晶晶的心肺肝腎功能逐步改善至基本正常。
經過一段時間的治療，4月30日，晶晶終於從重症醫學科出院，轉回當地醫院繼續康復治療。
心臟機械瓣膜置換術後的準媽媽，怎樣選擇安全的抗凝方案？
據統計，我國約有200萬已經接受或將行心臟瓣膜置換的患者，其中機械瓣膜使用比例高達94.8%，這些患者需要終身使用抗凝藥（一般會選擇華法林）預防血栓形成。
心臟機械瓣膜置換術後合併妊娠屬高危妊娠範疇，既往為了母親安全，認為心臟機械瓣膜置換術後的育齡期女性禁止妊娠。
然而隨著醫療技術的進步，以及患者生育願望常較迫切，目前在心血管外科和產科醫生的嚴密監測和指導下，這類患者可以進行妊娠。
但現在全世界範圍內還沒有理想的、取得一致意見的最優化抗凝治療方案，需要有經驗的醫務工作者根據患者的具體情況，個體化進行指導。
而妊娠期婦女的血容量從孕6~8 周開始增加，在妊娠32~34 周達到高峰，凝血因子也逐漸增加，導致妊娠期女性處於高凝狀態，容易發生血栓栓塞事件。
而心臟機械瓣膜置換術後的準媽媽們，因為本身置換了人工心臟瓣膜容易發生血栓，妊娠時發生腦中風、心臟瓣膜卡瓣等血栓栓塞風險比普通妊娠婦女更高。
（2）妊娠前12周使用低分子肝素或普通肝素，之後改為口服華法林抗凝治療（簡稱兩階段方案）；
下面結合國內外最新研究進展，為大家簡單介紹各種方案的利弊。
華法林是一種療效確切，價格便宜，已經在臨床上使用了六十多年的口服抗凝藥，這個藥能夠通過檢測凝血指標PT/INR，調整劑量到安全有效範圍，是保障孕媽媽安全的最有效抗凝藥。
相較於其他抗凝方案，只要密切監測，妊娠全程使用華法林，孕媽媽妊娠期發生血栓栓塞的風險最低。
但是華法林由於能通過胎盤屏障，可能會對胎兒造成潛在的危害，包括流產、死胎、胎兒畸形等，統稱為胎兒不良事件，主要發生在妊娠的第 6～12 周。
有研究表明孕媽媽每日服用華法林的劑量≤ 5mg時，發生胎兒不良事件的概率比較低。
但華法林致胎兒不良事件的劑量相關性並沒有形成臨床共識，因為臨床上發現了不少妊娠婦女服用小於5mg/日華法林也發生了胎兒不良事件。
目前，在平衡母體與胎兒兩者的風險與收益情況下，國內外不少專家共識或者指南還是推薦華法林日劑量≤ 5mg的育齡婦女選擇全程使用華法林的抗凝方案。
低分子肝素或普通肝素不易通過胎盤屏障，對胎兒無直接的致畸作用，因此成為機械瓣膜置換術後患者妊娠期（尤其是妊娠的 6～12 周）替代華法林的抗凝方案。
這兩種藥分別需要通過皮下注射和靜脈注射的方式給藥，給患者帶來一定的痛苦，價格也比華法林貴的多。
特別需要強調的是，由於妊娠期間的生理變化和母親體重改變，低分子肝素和普通肝素不能使用固定劑量給藥方案。
需要分別監測抗Xa因子水平和APTT凝血指標不斷調整用藥，否則會導致致命性的瓣膜血栓形成風險。
研究表明，無論是兩階段方案，還是全程使用低分子肝素或者普通肝素方案，孕媽媽發生血栓栓塞事件的風險都明顯高於全程使用華法林的抗凝方案。
尤其是全程使用普通肝素抗凝方案，孕婦發生血栓事件的風險最高。
另外，全程使用低分子肝素或者普通肝素兩種抗凝方案的患者發生大出血的風險也要比其他兩種方案高得多。
對胎兒而言，全程使用低分子肝素方案，胎兒不良事件發生率最低，全程使用低劑量華法林方案（≤ 5mg/日）和兩階段方案發生胎兒不良事件率略高些。
而全程使用普通肝素方案發生胎兒不良事件概率最高，目前機制不清楚，可能原因為長期使用普通肝素影響胎兒的鈣代謝，而且長期連續靜脈注射普通肝素容易導致嚴重的感染和骨質疏鬆。
因此，全程使用普通肝素的方案對母親和胎兒的保護作用均劣於其他三種方案。
除了上面提到的抗凝方案，有人說新上市的新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群等）效果很好，能作為替代藥物。
但事實上，這些藥禁用於心臟機械瓣膜置換術後，也不推薦用於妊娠婦女。
阿司匹林等抗血小板藥因為不能有效預防心臟機械瓣膜置換術患者形成血栓，也是禁止選用的。
最後，再次誠懇地告誡各位心臟機械瓣膜置換術後有生育需求的女性，一定要尊重科學。
要在專業的醫務人員指導下，保證自己健康安全的前提下，選擇最適合的抗凝方案。
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