高血壓合併高尿酸血癥的危害及治療

據統計，有20%的高尿酸血癥患者同時患有高血壓，而高血壓患者中大約有三分之一患有高尿酸血癥。為什麼高血壓患者常合併高尿酸血癥？高血壓合併高尿酸血癥會帶來哪些危害？又應如何選擇藥物治療？在第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC）上，醫脈通就相關問題對北京大學人民醫院心內科劉靖教授進行了專訪。

為什麼高血壓患者常合併高尿酸血癥？

劉靖教授：談到高尿酸血癥，可能從事心血管專業的醫生不太熟悉，因為在過去很長的一段時間內，尿酸代謝異常的患者通常會到風溼免疫科或內分泌科就診。但近年來，隨著臨床證據的積累，越多越多的證據顯示尿酸代謝異常，包括高尿酸血癥以及由此導致的痛風與心腦血管事件之間存在著密切聯繫。因此，作為心血管病專業的醫生，在管理心血管疾病的同時，也不能忽視高尿酸血癥及其帶來的一些臨床問題。

既往已經有過一些相關文獻，對高血壓患者中高尿酸血癥的發病率做過報告，其中國內曾有過一項針對河南信陽地區農村高血壓患者中高尿酸血癥發生率的調查，2009年的調查數據顯示，高尿酸血癥在高血壓人群中的發生率不足30%。2018年6月中國心血管健康聯盟聯合心血管分會共同發起了一項針對高血壓患者中尿酸代謝異常的人群調查工作，目前已經收集了超過3萬例的樣本量。初步分析結果顯示，在受調查的高血壓患者中，高尿酸血癥的發生率大概在38.7%，大幅超過了2009年河南信陽地區的調查結果。這也提醒我們，在高血壓患者的管理中，也應該開始關注或重視高尿酸血癥所帶來的一些潛在問題。

高尿酸血癥屬於常見代謝異常的一種。近期我們特別關注心血管病患者的代謝異常情況，大概在2019年3月份，在《美國醫學雜誌》上有國外學者提出“心血管代謝醫學或專業”的概念。就我個人而言，在2004年已經較早地建立了心血管代謝綜合徵門診，開始開展相關的綜合防控工作。近來年，我參加了亞太地區的心血管代謝綜合徵大會，作為中韓聯合論壇的主席，主持並報告了中國心血管代謝綜合徵的流行現狀。通過目前所瞭解到的一些相關文獻，我們可以看到以高血壓、血脂代謝異常、肥胖或超重、糖代謝紊亂以及尿酸代謝異常等構成的心血管代謝綜合徵，在我國也呈現出非常嚴峻的流行態勢。

2010年，國家NCD監測報告的數據顯示，目前我國代謝綜合徵的整體發生率，按照美國NCEP ATP III的改良標準，已經接近35%左右的水平，同時還呈現出城鄉差距不斷縮小，甚至趨向於消失的態勢。這意味著，包括尿酸代謝異常在內的心血管代謝綜合徵的防控工作，也要放到基層醫生工作當中。正是基於對於心血管代謝異常的關注，我在今年5月份就發起召開了中國第一屆心血管代謝綜合徵大會，希望醫脈通的各位醫生朋友在未來能夠繼續關注包括高尿酸血癥在內的心血管代謝異常，或者心血管代謝綜合徵，關注代謝異常所帶來的心血管風險管理工作。

高血壓合併高尿酸血癥時，有哪些危害？

劉靖教授：如果在高血壓基礎上合併了尿酸代謝異常，既往有很多研究證據顯示這種情況會進一步增加微量白蛋白尿的發生及左室肥厚的檢出，對臨床心腦血管事件的發生也會帶來影響。此外，有國內學者發現尿酸代謝異常與冠心病事件的發生存在著直接的關係。還有一些學者研究了冠脈造影的相關積分，發現冠狀動脈病變的嚴重程度也和尿酸的水平升高直接相關。因此，如果發現高血壓患者合併了尿酸代謝異常，那麼如何對這類患者進行綜合管理，以減少或避免冠心病、腦卒中等臨床心腦血管事件的發生，是非常重要的一個問題。

高血壓合併高尿酸血癥患者應如何選擇藥物治療？

劉靖教授：因為面對的是高血壓患者，因此對這類患者的治療和其他類型高血壓相同，都會堅持簡化、優化和適當強化的基本理念。此外，我們還希望在選擇降壓藥物時，能夠實現既降低血壓，同時又能有效或者適度降低尿酸這樣“一箭雙鵰”的作用。

當然，不同類型的抗高血壓藥物對於尿酸代謝的影響確實存在顯著差別，既往有很多學者關注了這個問題，也做了相關研究。將這些臨床研究彙總分析後發現，在眾多的降壓藥物中，比如常見的CCB、利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI和ARB等目前主流指南所推薦，也是在臨床實踐中反覆應用的五大類降壓藥物，對於尿酸代謝的影響並不完全相同。

相關臨床研究顯示，ARB類藥物氯沙坦，以及我國在氯沙坦基礎上自主研發的阿利沙坦酯等藥物表現出降低尿酸的作用；另外，CCB類藥物硝苯地平控釋片在相關臨床實驗中也顯示出降低尿酸的效應。

但相對於這兩類藥物，在長期使用利尿劑的過程中，我們卻發現部分患者的尿酸水平與基線相比會出現進一步升高。因此，在合併高尿酸血癥的高血壓患者選擇降壓藥物時，一定要儘可能避免利尿劑，包括噻嗪利尿劑和袢利尿劑，尤其是作為高血壓藥物長期使用時，利尿劑不同程度升高尿酸的作用不容忽視。

此外，其他降壓藥物，包括ACEI、β受體阻滯劑等，由於文獻報道的結果不一致，它們對於尿酸代謝的影響還不確定，目前還很難得出一致的結論。