张敬东教授：2019 CSCO化疗相关恶性呕吐指南解读

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在今年的CSCO大会上，来自辽宁省肿瘤医院的张敬东教授对2019 CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南进行了详细解读，现整理分享给大家。

CSCO止吐指南2019更新要点

①提出“按计划” 使用抗 化疗相关性恶心呕吐（CINV） 药物的疗效，要优于“按需”使用，预防为主；

②明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；

③根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；

④根据呕吐发生机制进行分时段管理；

⑤根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；

充分评估是CINV分级管理的关键

临床实践中应综合评估患者抗肿瘤治疗相关性呕吐发生的风险，制定个体化呕吐防治方案。

注：有研究显示亚洲女性化疗相关性恶性呕吐发生风险较高。既往抗肿瘤治疗时恶心呕吐体验、孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素。

导致CINV的相关神经递质与常用止吐药物

神经递质及其受体在呕吐形成中发挥着重要作用。与CINV关系最密切的神经递质为5-羟色胺（5-HT）、P物质。研究证实，两者都与化疗后急性呕吐有关，P物质还与延迟性呕吐有关。与CINV相关的神经递质还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。

止吐药物分类：

5-HT₃RA：

• 第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等

• 第二代：帕洛诺司琼

NK-1 RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等

糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等

精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑

大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等

H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等

H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等

质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等

中草药：姜、薄荷等。

注：其他引起呕吐的因素包括：①梗阻、肿瘤脑转移、恶性胸腹腔积液、 胃轻瘫；②电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多；③其他药物导致（如阿片类）；④焦虑、预期性恶心呕吐。

不同致吐风险的化疗方案致吐策略

▍1.单日静脉注射高致吐风险化疗药物的CINV预防策略

（1）总体原则

①联合预防；

②三联方案（5-HT₃RA、糖皮质激素、NK-1 RA 等）为基础；

③预防的时间为用药当天及之后 3 天。

（2）方案选择

注：在地塞米松使用剂量方面，国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。而本次国内CSCO 止吐指南针对不同方案中地塞米松的用量进行调整，最大用量 12 mg，最小剂量 3.75 mg。

（3）各方案推荐用药及剂量

方案 1：含 NK-1 RA 三联预防方案（高致吐风险）

方案 2：含奥氮平三联预防方案（高致吐风险）

注：奥氮平可显著改善接受高或中度致吐化疗患者延迟期及全期恶心呕吐的完全缓解率。

方案3：含沙利度胺三联预防方案（高致吐风险）

方案 4：含奥氮平四联预防方案（高致吐风险）

注：含奥氮平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据 ，仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者。

▍2. 单日静脉注射中度致吐风险化疗药物的CINV预防策略

（1）总体原则

①联合预防；

②5-HT₃RA+糖皮质激素组成的二联方案为基础；

③某些患者（高危因素、预防失败=高危 ）可以考虑5-HT₃RA+糖皮质激素+NK-1 RA 组成的三联方案；

④预防的时间为用药当天及之后 2 天。

（2）方案选择

含奥氮平三联预防方案剂量及用法推荐

注：①仅推荐此方案用于接受中度致吐风险抗肿瘤药物且合并高危因素的患者，或先前接受 5-HT3 RA+地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者。

②对于某些特定患者（如有糖皮质激素使用禁忌、抗肿瘤治疗方案中包含 CAR-T 疗法和免疫检查点抑制剂）可以考虑在该预防方案中不用地塞米松。

③该方案用法与高风险致吐预防策略中含奥氮平三联预防方案推荐剂量一致，不同在于奥氮平的推荐用药时长，高风险致吐方案为d1-d4，此处为d1-d3。

▍3. 多日抗肿瘤药物所致恶心呕吐的管理

（1）总体管理原则：

①接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，急性和延迟性呕吐可能存在重叠；

②延迟性呕吐的风险期取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能；

③止吐方案要考虑住院病人/门诊病人，给药途径（肠外/口服/透皮），5-HT₃RA 的作用持续时间及适当的剂量间隔，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风险因素。

（2）多日抗肿瘤治疗止吐药物的选择：兼顾时效全覆盖

①5-HT₃RA：

• 短效 5-HT3RA：每日给药；

• 帕洛诺司琼：0.25mg(IV)/0.5 mg(PO) 可以满足 3 日化疗方案的需求；

• 格拉司琼透皮贴剂：1 贴，必要时 1 贴/周；

  
  

• 预防方案中不包含 NK-1RA 时，优先选择帕洛诺司琼或格拉司琼透皮贴片。

②NK-1 RA：

• 阿瑞匹坦：可考虑根据化疗天数适当增加给药天数（如125mg d1，80mg d2-7）

  
  

③糖皮质激素：

• 每天使用，延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使用2~3 天

• 评估患者对糖皮质激素的耐受性

• 中度致吐性化疗（MEC）或非顺铂高致吐性化疗(HEC)，如无高危因素或无法耐受糖皮质激素的患者，可仅在第一天使用。

爆发性呕吐及难治性呕吐的处理

▍1. 爆发性呕吐及难治性呕吐处理的一般原则

▍2. 爆发性呕吐的治疗药物及剂量推荐

▍3. 预防治疗失败后化疗止呕方案的调整策略

总体原则：升级-加药，转换-剂量、频次、种类、换方案（化疗及止吐药），辅助用药。

止吐药物使用注意事项

1. 5-HT₃RA

• QTc 间期：监测心电图；静脉注射昂丹司琼不超过 16 mg；原有心脏疾患或合用导致 QTc 间期延长的药物时应慎用；静脉注射多拉司琼不推荐使用；

• 常见不良反应为头痛和便秘；

• 按计划使用。

2. NK-1 RA

• 阿瑞匹坦、福沙匹坦及奈妥匹坦，可以抑制地塞米松的代谢。

3. 糖皮质激素

• 单用免疫检查点抑制剂（抗 PD-1/PD-L1 单抗，抗 CTLA4 单抗）治疗时，不推荐采用糖皮质激素预防恶心呕吐；

• 免疫检查点抑制剂联合化疗时，应充分评估糖皮质激素作为止吐药物的利弊，尽可能在呕吐预防/治疗方案中避免使用糖皮质激素；如果确实必须使用糖皮质激素，亦应考虑在免疫检查点抑制剂给药的前、后24小时内避免使用；

• CAR-T 细胞治疗前 3-5 天至治疗后 90 天内，应尽可能避免使用糖皮质激素；对于淋巴细胞清除性化疗所致恶心呕吐的预防，也应尽量不用或减少糖皮质激素剂量。

4. 奥氮平

• 增加椎体外系反应的风险，与甲氧氯普胺、氟哌啶醇联用时应谨慎；

• 增加中枢抑制的风险；禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；

• 增加心电图 Q-T 间期延长风险；加强心电图监测；

• 考虑使用小剂量；

5. 沙利度胺

• 妊娠期或近期有妊娠计划的妇女，严格禁用；

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：医学界CSCO报道组（Cloudy）

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