本人在研習《傷寒論》時候在很長一段時間內都認為是治療外感病的經典書籍，隨著自己在骨傷臨床不斷實踐過程中發現，該書中有很多理論完可以借鑑到骨傷科疾病的治療當中去，特別是針對於痺證的治療，更是具有非常好的療效，今將相關的個人感悟及體會做一下總結：
1.關於痺證的認識
有關於痺證最經典的論述應該是《黃帝內經》中記載的風、寒、溼，三氣雜至，合而為痺也。並且將痺證進行了分類，比如行痺，痛痺，著痺等等。痺字的含義也是閉，閉塞不通的意思，所以先有風、寒、溼三氣的病理因素，同時這些病理因素經過一系列相互作用後導致經絡閉阻，氣血不通。因為有這些結果才導致不通則痛，不容則痛等相關的臨床症狀，如疼痛、酸楚、麻木、重著，關節屈伸不利，甚至關節腫脹變形功能障礙等。痺證是一種病程較長，容易反覆發作的頑固性疾病。通過對《傷寒論》進行總結髮現涉及到各部位的疼痛將近90條，其中涉及到骨節痛的主要有五條。以太陽、陽明、少陽。少陰病為主。
35、太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。
146、傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
175、風溼相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
192、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共並，脈緊則愈。
305、少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。
2.病因病機的分析
《傷寒論》中雖然沒有對痺證進行完整的分篇論述但是總結相關的條文還是可以獲得很多信息，比如形成痺證的原因如：傷於汗出當風，或久傷取冷，汗出入水中，這些主要的病因已經比較詳細的進行了論述。風寒溼之邪就是通過這些具體的場景下進入人體，有人會認為傷寒論已經上千年，都已經過時了，那麼其所記載的病因到現代同樣是適用的，現代人運動後吹電扇，長期處於冷空調的環境，運動後直接衝冷水。這些僅僅是外因，其實也有人體自身正氣虛的原因所導致的。比如因為氣營不足，風寒侵襲而導致“身疼痛，脈沉遲”的桂枝新加湯證。因為陽虛導致寒溼留滯體內的真武湯、附子湯證。還有血脈空虛，寒凝經脈，導致“手足厥寒、脈細欲絕”的當歸四逆湯證，這些內容也提示著形成痺證的原因除了外因，還有正氣不足的內因。
根據痺證的病因病機，疏通經絡是治療痺證的根本之法，在《傷寒論》裡面桂枝加附子湯，附子湯，麻黃附子甘草湯，真武湯等之類的方劑中大部分都是採用溫通的方法，這正好也符合痺證是由風寒溼引起的主要原因。特別是常用附子作為治療痺證的常用藥，把附子補火助陽、溫經散寒，通絡止痛的作用應用到極致，可以說附子是《傷寒論》中最為推崇的治療痺證的良藥。在溫通法使用過程中我們同樣要根據病人的具體情況進行分別運用，比如有些是在太陽，有些是在少陰，厥陰等，不同病位需要分別對待，同時還要考慮不同的體質，需要判斷病人是否能耐受溫通的治療過程，比如用真武湯、附子湯的時候會有用白朮健脾助運，或者用茯苓，甘草固護正氣，這也就提示我們運用溫通之法的同時需要考慮自身正氣的情況，不能盲目運用。
李某，男，54歲， 2019年5月來診。主訴全身各大關節反覆疼痛6年餘，長期服用雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，地塞米松片等治療，服藥後雖有緩解，但常因天氣變化出現症狀加重，一週前因為淋雨後突然出現大腿外側部疼痛劇烈，局部肌肉異常緊張，不能觸碰，自行熱敷後有所緩解，但入夜後症狀加重，無法下地行走。查體：患者消瘦明顯，下肢肌肉萎縮，腰背部壓痛不明顯，直腿抬高試驗陰性，大腿外側部壓痛，叩痛，局部皮膚感覺存在，病人疼痛明顯無法做其他的體格檢查，足背動脈搏動存在，下肢末梢血運尚可。輔助檢查：腰部CT：腰椎間盤輕度突出，局部骨質增生，X：大腿部未見明顯異常，ESR：28mm/h，ASO（+），RF（-），WBC 8.8 ×109/L ,N 72 %, 舌質淡紅、邊有齒痕, 苔薄白根部略黃, 脈沉弦。辨證為陽虛寒凝, 經脈不通。予以桂枝附子湯加減。3 劑後痛減大半， 7 劑後即行走如常。後雖有復發，繼服前方仍有效。
按：《傷寒論》中採用溫通法來治療痺證是常用之法，對於陽虛寒凝、經脈不通的寒痺證，主要的湯證有桂枝附子湯證、去桂加白朮湯證、甘草附子湯證以及附子湯證等。方中所用的各方中均用附子來祛除寒溼，溫經止痛。患者風寒溼均偏重，故附子配桂枝散寒祛風，附子配白朮散寒祛溼，並結合桂枝湯調和營衛，因患者寒痺鬱久，舌苔根部開始轉黃，有鬱久化熱傾向，所以配以薏苡仁清利溼熱，運用川牛膝引藥達病所。
痺證除了採用通法以外，在實際臨床工作僅僅採用通法並不能達到很好的效果，而適當採用調和的方法往往會有意想不到的效果，本人認為《傷寒論》裡面指導痺證治療的調和法主要有兩種，一種是調和營衛，一種是調和少陽樞機不利。對於調和營衛最經典的就是太陽病篇裡的桂枝湯，雖然桂枝湯是用於風寒犯表，衛外不固，營陰外洩的太陽中風之證，但是隻要涉及到營衛不和的疾病我們均可以採用該方法。同樣痺證也可影響少陽樞機，影響病人情緒，比如採用柴胡桂枝湯調節少陽樞機不利，營衛不和而出現的四肢關節疼痛，發熱惡風惡寒，微嘔，心下支結等情況。痺證的根本在於不通，導致痺證的原因除了阻塞還有可能是不和，或者是不行其道，所以在治療痺證時候運用調法也是一個另闢蹊徑的思路。
王某，女，40歲，2019年4月就診，主訴上肢關節疼痛，拘急，麻木3月餘，發病早期考慮神經根型頸椎病，予以磁共振檢查發現：頸椎間盤突出輕度突出，骨質增生，予以對症止痛，中藥活血化瘀，祛風除溼等治療後稍有緩解，但停藥後症狀又開始加重，近一週患者因為家庭內矛盾後出現頭暈頭痛，伴有噁心，自我感覺體溫升高，並伴有寒熱往來，頸項部感覺怕風，伴有口苦咽乾，大便不暢，細條狀，小便微黃，舌紅苔白微黃，脈弦數，查ESR：2mm/h，ASO（-），RF（-），WBC 6.6 ×10
9/L ,辨證為少陽樞機不利，營衛不和投柴胡桂枝湯加減。5日後複診, 藥後自覺周身汗出, 隨之肢體關節疼痛減輕。按：痺證, 通常採用祛風除溼散寒, 通絡止痛之法。然本例營衛氣血受阻，經脈不通所致。肢體疼痛、背惡寒，為邪犯少陽；往來寒熱、口苦、脈弦，為少陽被鬱而化熱。治用柴胡桂枝湯，和表裡，調營衛，通經脈。足見本方有通經脈、止疼痛之功。通過此例，我認為學習《傷寒論》就要學會抓主症，靈活辨證，同病可以異治，異病可以同治。
閱讀更多 孫益醫生 的文章
