摘要：某机组B修后的启动过程中，因漏掉对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。
一、设备规范
汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为k-300-170-3，额定出力为300MW。高压缸主汽门前蒸汽压力为16.2MPa、温度540℃，高压缸排汽压力为3．88MPa、温度333℃。汽轮机高中压汽缸分缸布置，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设有法兰和螺栓加热装置，高压转子采用整体锻造式结构。
二、事故前工况
该汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为1200r/min，汽轮机B级检修后第一次启动，处中速暖机状态；高压缸正在暖缸．高压缸法兰及螺栓加热已投入；主汽及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。
三、事故经过
4月11日，机组B级检修结束后，经过一系列准备与检查后，汽轮机于4月12日15时55分开始冲转，15时57分机组冲转至500rpm，初步检查无异常。
16时08分，升速至1200rpm，中速暖机，检查无异常。
16时15分，开启高压缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。
16时18分，开高压缸法兰加热进汽手动门，开高、中压缸法兰加热疏水门。
16时22分，高压缸差胀由16时的2．32mm上升2．6lmm，开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。
16时25分，发现中压缸下部金属温度高于上部金属温度55℃，就地检查中压缸及本体疏水门，无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。
17时13分，热工人员将测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。
17时27分，投中压缸法兰加热装置。
17时57分，运行发现汽轮机#2瓦水平振动及大轴偏心率增大。
13时02分，经就地人员测量，#2瓦振动达140μm，就地明显异音，手动打闸，破坏真空停机。
18时08分，汽轮机转速到零，投盘车，此时转子偏心率超出500μm，指示到头，汽轮机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续运行。
18时18分至24分，转子偏心率降至40-70μm后，又逐渐增大到300μm并趋向稳定，电动盘车继续运行。
在13日经过讨论决定：鉴于14小时的电动盘车后，转子偏心率没有减少，改电动盘车为手动盘车180度方法进行转子调直。并认为，高压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少，使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。13日12时40分起到18时30分，三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19时20分，高压缸温度达145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。
四、设备损失
1． 转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处，最大弯曲值0.44mm。
2．平衡汽封磨损严重，磨损量约1．2mm，磨损部位在下部左侧；高压后汽封的下部左侧磨损约0.30mm；高压第6、7、8级隔板阻汽片下部左侧磨损约0.80-1. 00mm，第9、10级阻汽片下部左侧磨损约0.40-0.60mm；第l、2、3级阻汽片下部左侧容损约0.60--0.80mm.第4、5阻汽片下部左侧有少量磨损。
3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重,钨金回油槽磨去一半约1. 00mm,高压缸前油挡钨金齿左侧磨去0.35mm，铜齿磨去约0.45mm。
五、事故原因
4月12日16时18分，在操作汽轮机高压缸法兰加热系统的过程中，漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开；当16时22分，开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从16时27分起，高压缸左、右两侧的法兰的温差开始增大，56分时达100℃(左侧法兰金属温度为150.43℃，右侧为250．45℃)。在高压缸左右温差大的期间，没有及时发现，因而造成高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损,高压转子弯曲。
六．事故反思
1．部分人员工作失职：启动前未对系统进行全面检查；投入高压缸法兰加热系统时，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查，考虑不全面，下令不准确；运行人员在高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达38分钟没有发现；对机组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。
2．技术管理上存在漏洞：运行规程不完善，现场没有正式的《机组启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》。
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