前天刚刚出院的一位患者，在一周多前接受了我亲自做的手术，他本人也是医生，不过不是和我一样的外科医生，而是一位影像科医生，来自于西北地区一个不太大的城市。他没有选择在当地医院治疗，而是不远千里之遥来到北京求医，这也反映出他所患疾病还是有一定的疑难性。
沙湖——西北的湿地公园
一、门诊初见这位老医生
2周之前，我在门诊接待了这位患者，他刚刚从自己的工作岗位退休下来，近一段时间感觉上腹胀满，吃不下太多东西，虽然职业的便利让他在第一时间就把胃镜、腹部CT、核磁、抽血检查都做完了，但是结果却令他的心情一下子沉重了许多。
腹部CT是确诊很多疾病的必要检查
无论是在他自己的医院，还是后来转诊到当地最大医院的胃镜结果，都发现在十二指肠（紧挨着胃的一段肠子，胆管和胰管都开口于此，可以称为胃肠道的“咽喉之地”）部位出现狭窄，这也是导致他近期胃口不太好的原因，但是十二指肠到底是什么病，胃镜难以确诊，通过胃镜取出来的病理结果也是模棱两可，似乎是炎症，但也不排除是肿瘤。
CT和核磁的检查结果就更不乐观了，十二指肠的一段肠壁明显增厚，十二指肠内的腔道变窄，影像科的第一印象就是恶性肿瘤导致的——十二指肠癌可能性很大，虽然抽血检查肿瘤标记物并不高，但肿瘤标记物这项检查本身就存在很多假阴性（明明已确诊为恶性肿瘤，但肿瘤标记物结果可以正常）的比例，他本人也是影像科医生，看着自己的片子，不由得冷汗就一下子流下来了（这是病人自己的原话）。
十二指肠有胆管和胰管的开口
十二指肠恶性肿瘤一旦确诊，如果具有手术条件，还是应及早手术治疗，以争取最好的治疗结果，如果不及时采取措施，肿瘤就会逐渐完全阻塞十二指肠，导致彻底无法进食和呕吐，还可合并黄疸和腹水，预后很差。因此，经过短时间的考虑和家人商量，决定来北京谋求手术。
二、科室组织MDT讨论
安排这位老医生住院之后，我们迅速安排了各项检查和会诊，包括在当地做的一系列检查我们也安排重新阅片和会诊，结合在我们医院再次复查的结果，在手术前二天组织了一次多学科会诊（MDT）查房。这种多学科查房是每周一次，除外科专家外，还有病理科、影像科等相关科室的医生参与，大家一起看片子，并发表自己的见解，我们几乎对所有疑难病例都要进行至少一次这样的MDT讨论。
MDT是疑难病例的解决途径之一
看过这位老医生的资料之后，大多数医生的观点仍然首先考虑是肿瘤，原因在于影像学特征还是比较典型的，虽然没有拿到病理学的直接证据（病理是诊断肿瘤的“金标准”），但由于病灶已经造成十二指肠的狭窄，手术指征肯定是有的，同时可以在手术中取病理来最终确诊。另外，我们也检查中还发现了一些新的问题，这位患者的胆囊内长满了结石，胆总管里也有结石，胆囊壁明显增厚，和十二指肠之间界限不清，那么到底是十二指肠肿瘤侵犯了胆囊，还是胆囊的肿瘤侵犯了十二指肠，这就难以区分了，不过要是后者——胆囊癌，那结果就更为严重了，因为胆囊癌如果发展到这种阶段，预期生命也就只剩下几个月的时间了。
其实每个人的生命都是倒计时，只是不知道终点在哪里
不管结果怎样，手术还是要做的！和这位老医生及其家属沟通之后，病人自己做了最终决定——尽快手术来去掉这颗“毒瘤”，虽然这时候还不能最终确认就一定是恶性肿瘤，但是无论是医生，还是病人，都认为十二指肠恶性肿瘤的诊断几乎就是“板上钉钉”的事实了！
三、手术这场“战役”终于打响了
经过紧张而有序的术前准备——术前谈话和签字、配血、麻醉评估、安排手术时间、术前肠道准备等，上周四接近中午时分，这位来自西北地区的老医生平静地躺在手术台上，准备接受同行的治疗，此刻他的心情恐怕很难用语言来形容。
手术在平静中开始了
我们先用腹腔镜探查整个腹腔，发现上腹部的几个器官——胆囊、胃、十二指肠和大网膜都紧密粘连在一起，无法在腹腔镜下分离，还好周围并没有看到肿瘤播散的迹象，这种情况必须改为开腹手术。我先用手术刀准确地划开腹壁的一层层组织后，然后依次仔细检查病灶，胆囊壁很厚但组织糟脆，十二指肠壁也明显增厚，而十二指肠狭窄似乎是胆囊病变压迫引起的，我小心翼翼地沿着胆囊周围开始切开粘连组织，发现胆囊壁部分组织已经坏死，而这部分恰巧也是十二指肠病变最严重的位置，二者之间虽然貌似合为一体但之间仍能分开，“难道不是胆囊癌，而是一种特殊的炎症？”，我脑中的想法一闪而过。为了明确诊断，我分别切取了部分胆囊壁和十二指肠壁送了快速病理，三十分钟后，结果回报：未见肿瘤成分，可见明显炎症细胞浸润。啊！看来我的判断没有错。
疑难病例有时候确实容易误诊
既然术中诊断已然明确了，那么接下来的事情就相对容易多了，胆囊完整切除了，十二指肠受损处给予修复，胆总管内的结石取干净，手术区域仔细止血，放置引流管，逐层缝合切口，一切都按部就班，手术历时4个多小时，手术中出血100ml，手术后患者很快就清醒了，顺利地返回病房。
四、这“擦肩而过”的“死神”到底是什么？
经过我们的精心治疗和患者的积极配合，老医生在手术后一周左右就可以出院了，出院前一天，这引起问题的最终“谜底”也揭开了——黄色肉芽肿性胆囊炎，这是由于长年的胆囊结石充满胆囊，反复刺激胆囊壁引起胆囊炎症反应和增生。由于胆囊和十二指肠二者位置邻近，胆囊的疾病常波及到十二指肠，这位老医生的十二指肠壁增厚和十二指肠腔狭窄的原因则是由于胆囊炎症所致，这种特殊的胆囊炎症在影像学上很难和肿瘤区分，而黄色肉芽肿性胆囊炎本身属于一种癌前病变，如再拖延下去就会演变成为胆囊癌。
误诊并不少见
这位老医生患胆囊结石和慢性胆囊炎已经20余年了，2-3年前胆囊结石就开始把整个胆囊长满了，本来早就应该手术把胆囊切除，但老医生也陷入“医不治己”的怪圈，迟迟下不了做手术的决心，日积月累就导致现在这样的问题。
结语
虽然结局似乎很完美，病灶祛除了，恶性肿瘤的诊断排除了，患者痊愈出院了，但通过这样一个病例，需要提醒大家注意的是，一旦发现身体有问题，务必要尽早接受治疗，根据病情采取适当的治疗方法，该做手术就尽早去做，很多顽疾和绝症都是由于延误治疗所致，万不可掉以轻心。
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