說到糖尿病帶來的嚴重後果，大家可能會想到心腦血管病、腎病、足病等等，而有一個嚴重影響自理能力和生活質量的話題卻被很多人所忽視，這就是骨折。
近年來，糖尿病患者的骨折風險問題日益受到重視。研究顯示，2型糖尿病患者嚴重椎體骨折與全因死亡率相關。不光是2型糖尿病患者，1型糖尿病患者的骨折問題同樣需要重視，因為1型糖尿病患者的骨折風險明顯高於2型糖尿病患者，而且1型糖尿病患者在兒童青少年期的骨折風險就已經開始升高了。
糖尿病患者的骨折風險緣何升高
1型糖尿病患者
1型糖尿病常起病於兒童青少年時期，胰島素絕對不足、胰島素樣生長因子缺乏、高血糖、滲透性利尿等因素都會導致骨鈣丟失，加上自身免疫和炎症反應損害（1型糖尿病患者如果合併其他自身免疫性疾病，如乳糜瀉，出現低骨密度的可能性會更高）等因素的存在，患者很容易出現成骨功能減退，骨強度下降，並可能影響後期骨量峰值的獲得。研究顯示，1型糖尿病患者前臂、髖部及腰椎的骨量均較同齡正常人群減低，1型糖尿病患者在各年齡段的骨折發生率都高於非糖尿病人群，其新發髖骨骨折的年齡要比非糖尿病人群提早10～15年。
2型糖尿病患者
調查表明，2型糖尿病患者的骨折風險同樣明顯超過普通人群，其骨折部位多見於髖部、足部和近端股骨，而且很多患者在受到輕微外傷後即會發生骨折。需要特別強調的是，2型糖尿病患者的高骨折風險和普通人群有所不同，普通人一般在骨密度明顯降低後才容易骨折，而2型糖尿病患者可以在一個比較高的骨密度水平下發生骨折。研究顯示，在校正了年齡、體重指數(BMI)、骨密度、骨生化指標、糖尿病併發症等因素後，2型糖尿病仍然是骨折的獨立危險因素。然而，造成這種現象的具體原因目前仍不十分清楚，糖尿病病程、胰島素抵抗、骨髓脂肪堆積等都可能扮演著重要角色。
糖尿病患者骨折風險因素有哪些
1型糖尿病患者
（1）起病年齡與病程：對於低齡患者來說，糖尿病對骨成熟和骨量減少的影響往往發生於起病後的最初幾年內。此外，研究提示，1型糖尿病發病年齡在20歲以前，機體尚未達到骨骼的峰值骨量，也是骨折的危險因素。不過，即便是成人起病(20歲後)的1型糖尿病患者，在診斷糖尿病之時他們的骨量也已經降低了。
（2）慢性併發症：1型糖尿病患者常見的慢性併發症，如神經病變和微血管病變，會加重骨量丟失，這可能與骨組織局部血供、神經營養變化等因素有關。研究提示，1型糖尿病患者出現視網膜病變、尿白蛋白排洩率升高等問題時，骨量減少或骨質疏鬆的發生風險均會明顯升高。因此，有微血管併發症的糖友更加需要重視骨折風險。
（3）其他：研究顯示，1型糖尿病患者的骨折風險還可能與低血糖、自身免疫和炎症反應、骨對機械負荷的反應減弱等諸多因素有關。
2型糖尿病患者
（1）糖尿病本身：前面已經提到，2型糖尿病本身就是骨折的獨立風險因素，骨強度下降、骨質量受損是造成2型糖尿病患者容易骨折的重要內因。甚至有人提出，和糖尿病是冠心病的等危症一樣，糖尿病也是骨質疏鬆性骨折的等危症。此外，和1型糖尿病類似，各種慢性併發症的發病機制也會影響骨質量。
（3）跌倒風險增加：很多因素令2型糖尿病患者更容易跌倒，如低血糖、夜尿增加、視力下降(視網膜病變、白內障)、平衡功能減退(神經病變、足部潰瘍、 截肢)、直立性低血壓、反應能力減退等，這也是2型糖尿病患者容易發生骨折的重要外因。
（4）較大的空腹血糖波動、缺乏維生素D所引起的繼發性甲旁亢等也是造成2型糖尿病患者骨折風險升高的常見因素。
降糖藥物
從研究發現羅格列酮（噻唑烷二酮類降糖藥）增加骨折發生率開始，降糖藥物對骨代謝的影響受到越來越多的關注。
（1）二甲雙胍：多項研究顯示，二甲雙胍能增加骨量，改善骨質量，降低2型糖尿病患者的骨折風險。不過，最近一項研究未發現二甲雙胍治療有提高2型糖尿病患者骨密度和骨小梁評分的作用。
（2）磺脲類：磺脲類藥物對骨折一般呈現至少中性或有益的效果，但我們需要注意此類藥物的低血糖風險對跌倒和骨折的影響。
（3）噻唑烷二酮類：服用此類藥物後骨折發生率升高的情況主要見於羅格列酮，新近的研究並沒有發現吡格列酮會增加糖尿病患者的骨折風險。
（4）α-糖苷酶抑制劑：此類藥物對骨代謝影響的報道非常有限，尚無法得出提示性結論。
（5）二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：從現有資料來看，此類藥物對骨折的影響偏向於中性。
（6）胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑：由於成骨細胞內也存在GLP-1的功能性受體，所以理論上此類藥物具有骨保護作用。來自動物實驗和臨床研究的數據也證實了，GLP-1受體激動劑在降糖的同時，還具有改善骨密度和骨質量的作用，從而降低了骨折風險。
（7）胰島素：多項臨床研究顯示，胰島素治療與骨折風險升高相關。不過，需要指出的是，採用胰島素治療的糖尿病患者往往病程長，很多人合併有多種糖尿病慢性併發症，胰島素治療的低血糖風險較高，這些因素也都是跌倒和骨折的重要風險因素。因此，我們無法確定骨折風險升高源於胰島素治療本身。
（8）鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑：這類新型降糖藥會增加腎小管對磷的重吸收，從而可能影響到鈣磷代謝，造成骨吸收增強。因此，此類藥物對骨骼的影響引起了高度關注。多個大規模研究均顯示，此類藥物對2型糖尿病患者的骨形成、骨吸收指標和骨密度並沒有顯著影響，與其他降糖藥相比，不增加骨折風險。不過，曾有一項研究發現此類藥物引起骨折發生率升高，儘管未在其他研究中得到重複，但仍應引起重視，尤其當患者是心血管疾病高風險的老年人，或是腎小球濾過率低或正在進行大劑量利尿劑治療時，應用此類降糖藥前需仔細評估骨折風險。
代謝手術
代謝手術後出現的體重快速下降、攝食不足和腸道營養吸收不良等會影響患者的骨骼健康。多項研究也證實，代謝手術後的骨折風險升高。因此，打算進行 代謝手術的糖尿病患者需在術前仔細評估骨折風險，並在術後採取必要的干預措施。
糖尿病患者骨折風險需綜合管理
控制血糖
前面提到，嚴格控制血糖並不一定會帶來骨折風險的下降，但多項研究都提示，血糖控制差會增加1型糖尿病和2型糖尿病患者的骨折風險，因此，對於糖尿病患者來說，控制血糖依舊是首要任務，力爭做到平穩降糖，避免低血糖，減少 各種糖尿病併發症的發生發展。
選擇降糖藥
高骨折風險的糖尿病患者應選擇不影響骨代謝、甚或有骨保護作用的降糖藥 物，如二甲雙胍、GLP-1受體激動劑。絕經後婦女或高骨折風險的男性糖尿病患者應避免使用噻唑烷二酮類藥物，尤其要避免此類藥物與磺脲類藥物聯用。
生活方式干預
糖尿病患者應改變生活方式，適度運動，均衡飲食，補充足夠的鈣和維生素D，這對兒童青少年1型糖尿病患者尤為重要，此外，還應減少鈉鹽攝入，戒菸。不過，糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，在增加體力活動的同時，還要注意調整進食和胰島素劑量，避免發生低血糖而引起跌倒。
抗骨質疏鬆藥物
糖尿病患者何時開始抗骨質疏鬆藥物治療，需要徵求專業醫生的建議，一般與非糖尿病患者是一樣的。
文 王淑麗 中國中醫科學院廣安門醫院老年病科
閱讀更多 糖尿病天地雜誌社 的文章
