關於“醫藥分家”
縱觀全球市場，“醫藥分家”是國際通用的慣例，原因是“醫藥分家”制度有利於體現職責劃分，醫生看病開處方，藥師審藥配藥，同時醫生的收入也透明化。醫生的收入來源是診療費用而非藥品分成，醫生的職責是看病治療而不是藥企的“高級銷售”。下圖是美國處方藥銷售渠道分類，根據IQVIA的統計，2017年美國4526億美金的處方藥銷售，其中醫院銷售的佔比僅為8.1%，其中最主要的銷售渠道是獨立藥店和連鎖藥店，合計佔比為35%。
在日本，醫藥分業率（醫藥分業率=流向藥店的處方數量/醫療機構門診處方數量）2018年達到74%。
而我國過去的模式是“以藥養醫”，藥品銷售的利潤和“分紅”是醫院和醫生的主要收入來源之一，但是“以藥養醫”的弊端已經十分明瞭：浪費醫保資金，“輔助用藥”大行其道，患者過度用藥。醫生無奈，患者和國家吃虧，導致我國過去藥品市場長期以來充斥著氾濫和同質化的競爭，國產創新藥研發進展緩慢，藥品高端消費市場被外資壟斷。鑑於此，2009年醫改政策首次提出“醫藥分家、處方外流”，直到近幾年政策愈發清晰，並引發了資本市場的“藥店投資熱”。
根據米內網的統計，2018年我國藥品銷售市場合計達到1.71萬億元，同比增長6.3%，藥品銷售主要是三大終端構成，分別是公立醫院、零售藥店和基層市場（鄉鎮衛生站、社區診所等）。按理說“醫藥分家、處方外流”後，1.71萬億市場應該傾向於零售藥店，但事情的發展並非如此簡單，請看下圖：
藥店為何沒有興起？
數據顯示從2011年-2018年，公立醫院始終是藥品銷售的核心市場，佔比近70%，從2014年的高位（69%）有所下滑，但下滑速度很慢，藥店端的佔比反而降低了，似乎與投資人的預期相違。個人分析原因如下：
1. 在醫院藥品零加成的背景下，部分藥品（尤其是集採品種）在藥店價格和醫院價格倒掛。 比如在北京的醫院阿託伐汀鈣片1盒只要6.6元，但在藥店售價超過30元。這個價差在於醫院和藥店的進貨價不同，各自的運營成本也不同，醫院沒有租金，藥店卻有。目前進貨價的價差已經在逐步改善，浙江省醫保局要求醫保支付藥品必須通過省藥械採購平臺統一採購，現已明確6家全省性連鎖藥店可在平臺採購。未來全國範圍內藥店都有望加入藥品集中採購平臺，藥店和醫院的成本價將縮小。但是短期內，藥店和醫院價格倒掛，勢必將藥店陷入進退兩難之地，面臨庫存減值的壓力，部分藥店已經開始著手止損，比如國大藥店開展了對集採中標品種的大型促銷活動。最終短期內究竟多少處方迴流醫院只能看患者有多精明，多會算賬了。
2. 醫療機構的報銷比例整體更高，基本比藥店高10%左右，受地方政府差異影響。比如在深圳，藥店買處方藥刷醫保一定要在醫保定點店（全市藥店超過5500家，定點藥店3500家左右），非處方刷醫保需要個人醫保賬戶累積超過5585元（深圳市上年度平均工資的5%）的部分才可以使用。但是如果去社康中心，醫療費用70%由個人賬戶支付，30%由統籌基金支付。因此，在社康和醫院買藥一定是比藥店划算。而從現有的政策來看，部分地區（浙江、昆明和廣州等地）已經在推進對藥店放開醫保統籌賬戶，讓醫保藥店和基層醫療機構享受同等報銷待遇。
3. “處方外流”減少了醫院和醫生的收益。雖然醫院實施“藥品零加成”，但是公立醫院賬期很長，尤其是在經濟欠發達地區。醫院動輒10億元的藥品欠款，拖欠藥品供應商半年，光資金利息就已相當可觀。而對於醫生而言，在沒有市場化的薪酬體系建立前，完全杜絕“灰色收入”基本不可能，部分醫生依然還要繼續充當“藥企高級銷售代表”的角色。“處方外流”和“醫生多點執業”十分相似，當你是衛健委的官員，自然是大力支持，當你是醫院院長自然是暗暗阻撓，所謂“在其位而謀其利”。
除了上述三點客觀原因，我認為藥店本身的主觀原因也是存在的，我國的藥店的密度大，專業性不足，服務質量較低，導致我國藥店自身的盈利能力有限。
據統計，2018年我國藥店總門店數量達48.9萬家，平均單店服務人口約2850人，所以我們常常感覺一條街上就有幾家藥店。以深圳為例，常住人口1303萬人，藥店數量超過5500家，平均單店服務人數為2369人。讓人費解的是藥店本身不像是便利店和飯店，並非是高頻消費的場所，而深圳常住人口的平均年齡僅33歲，為何在這樣一個“年輕”的城市需要如此多的藥店？藥店密度過高的結果便是我國藥店平均單店的年營業收入僅80萬人民幣出頭，即使是上市公司的連鎖藥店，單店平均的年營收也就200萬元左右。
而美國大約是6.7萬家藥店，平均單店服務人口約4880人。連鎖藥店單店平均年營收為575萬美金，獨立藥店的單店平均營收也有366萬美金（見下圖）。
而在日本，藥品銷售主要可以分為2個場所，分別是調劑藥局和藥妝店，調劑藥局有常駐的藥劑師，同時還有配藥室，藥妝店就不要求配備藥劑師和配藥室，但只能銷售OTC。2018年調劑藥局和藥妝店合計的市場規模超過14兆億日元，相當於9000億人民幣。其中藥妝店的2018年合計超過2萬家，營業收入合計約7.3兆日元，也就是說平均單店的營業收入達3.6億日元，相當於2300萬人民幣。
鑑於美國醫療開銷奇高，對我們的參考價值不大，而日本作為鄰國，是“老齡化”的先行兵，對我們十分具有對比和借鑑的意義。對比中日藥店，我主要發現了以下原因：
1. 產品構成不同。在我國藥店主要是售藥為主，部分藥店也在銷售日用品和食品，進而出現了用醫保卡刷日用品的現象。為了杜絕這樣的現象，像廈門市醫保局要求醫保定點店禁賣食品日用品。而在日本情況卻恰恰相反，日本藥店（藥妝店）銷售的產品琳琅滿目，藥品只是其中之一，下圖是日本藥店的商品銷售構成，整體而言日本藥店的藥品佔比為31%，日用雜貨佔比21%，化妝品21%，其他27%。多樣化的產品結構導致日本的藥店不再是低頻消費的場所，是消費者日常光臨的地方，同時高毛利的化妝品也能增厚藥店的利潤。
2. 專業服務能力差異。我國執業藥師的數量嚴重短缺，藥店和執業藥師的配比不足1，導致現有的執業藥師數量並不能覆蓋所有的藥店，衍生了“執業藥師掛證現象”。今年的“3·15”晚會曝光了執業藥師“掛證”的問題，各地開始搜查，其中雲南省出臺了嚴厲的懲罰措施（取消藥店醫保定點資格，撤銷執業藥師註冊證），導致一時間內雲南省執業藥師短缺，上市公司一心堂的股價波動。
而在日本，藥劑師確是供給過剩，主要原因是日本有單獨的藥事費（支付給藥劑師的服務費），藥劑師的收入水平較高，年薪僅次於牙醫，年薪約人民幣35萬元。
在沒有執業藥師的情況下，藥店銷售的建議對於患者而言往往是不可靠的，也無法提供專業的用藥建議與不良反應說明，其服務附加值太低。其實藥店最本質的工作就是藥品銷售服務，可為何在我國體會不到藥店的服務質量，難道我們欠缺銷售經驗嗎，事實並非如此。我們即使是吃一頓火鍋（海底撈）都能體驗到高質量的服務，更不用提各類高端消費場所和金融機構了。問題的關鍵在於我們對醫療服務的支付的價格太低。多數國民沒有聽說過藥事服務費，但在日本、美國卻十分常見。
雖然我們沒有支付藥事服務費，但是普通消費者也容易在藥店銷售人員/藥師的“忽悠”下購買不需要的藥而變相付錢，因為這些藥往往能夠給藥店銷售人員/藥師帶來豐厚的銷售提成，對消費者卻沒有價值。這難道不是和我們看病一樣嗎，由於沒有支付足夠的診療費用，所以在常常提一大口袋的藥回家。
3. 單店面積和營業時間差異。我國藥店單店面積在127~730平方米左右，營業時間通常是早上9點-晚上10點。而日本的藥店，主要分為城市版和郊區版，城市版一般是350~500平方米，郊區版通常超過1000平方米，日本城市藥店的營業時間往往至凌晨，而部分店面則通宵營業。店面面積和營業時間導致我國藥店的盈利能力進一步受限。
結語：
“醫藥分家”是真正完善我國醫療體系，提升服務質量的必要手段，我相信我們的政府最終有能力達成，但也認為這並非易事。正如我們上面所討論的，從藥品的價格、醫保報銷到醫院醫生，“醫藥分家”牽扯到諸多利益的調整，而我國藥店現有的競爭格局和商業模式也進一步阻礙了藥店行業的發展。這些問題需要時間一一解決。日本在明治1874年首次提出“醫藥分離”，幾經波折，幾番流於形式，胎死腹中，但最終在2000年才看到顯著的成效。這期間，日本政府多次調高醫生診療費用，根據健康界的文章披露，1990年日本醫生的診金比30年前提高了12倍，才保證了醫生的利益，切斷了“以藥養醫”。
而我國藥店能否興起呢？我想這個答案並不是投資人看看政策，簡單推理便能實現的。醫療改革與社會形態的變遷息息相關，當有一天我們的掛號費變貴，當我們不再為各類“神藥”支付智商稅，當我們養成醫療消費習慣，理解了為醫生、藥師技術的付費的意義之時，或許我們當下藥店的高估值和高預期才能真正兌現。
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