关于“医药分家”
纵观全球市场，“医药分家”是国际通用的惯例，原因是“医药分家”制度有利于体现职责划分，医生看病开处方，药师审药配药，同时医生的收入也透明化。医生的收入来源是诊疗费用而非药品分成，医生的职责是看病治疗而不是药企的“高级销售”。下图是美国处方药销售渠道分类，根据IQVIA的统计，2017年美国4526亿美金的处方药销售，其中医院销售的占比仅为8.1%，其中最主要的销售渠道是独立药店和连锁药店，合计占比为35%。
在日本，医药分业率（医药分业率=流向药店的处方数量/医疗机构门诊处方数量）2018年达到74%。
而我国过去的模式是“以药养医”，药品销售的利润和“分红”是医院和医生的主要收入来源之一，但是“以药养医”的弊端已经十分明了：浪费医保资金，“辅助用药”大行其道，患者过度用药。医生无奈，患者和国家吃亏，导致我国过去药品市场长期以来充斥着泛滥和同质化的竞争，国产创新药研发进展缓慢，药品高端消费市场被外资垄断。鉴于此，2009年医改政策首次提出“医药分家、处方外流”，直到近几年政策愈发清晰，并引发了资本市场的“药店投资热”。
根据米内网的统计，2018年我国药品销售市场合计达到1.71万亿元，同比增长6.3%，药品销售主要是三大终端构成，分别是公立医院、零售药店和基层市场（乡镇卫生站、社区诊所等）。按理说“医药分家、处方外流”后，1.71万亿市场应该倾向于零售药店，但事情的发展并非如此简单，请看下图：
药店为何没有兴起？
数据显示从2011年-2018年，公立医院始终是药品销售的核心市场，占比近70%，从2014年的高位（69%）有所下滑，但下滑速度很慢，药店端的占比反而降低了，似乎与投资人的预期相违。个人分析原因如下：
1. 在医院药品零加成的背景下，部分药品（尤其是集采品种）在药店价格和医院价格倒挂。 比如在北京的医院阿托伐汀钙片1盒只要6.6元，但在药店售价超过30元。这个价差在于医院和药店的进货价不同，各自的运营成本也不同，医院没有租金，药店却有。目前进货价的价差已经在逐步改善，浙江省医保局要求医保支付药品必须通过省药械采购平台统一采购，现已明确6家全省性连锁药店可在平台采购。未来全国范围内药店都有望加入药品集中采购平台，药店和医院的成本价将缩小。但是短期内，药店和医院价格倒挂，势必将药店陷入进退两难之地，面临库存减值的压力，部分药店已经开始着手止损，比如国大药店开展了对集采中标品种的大型促销活动。最终短期内究竟多少处方回流医院只能看患者有多精明，多会算账了。
2. 医疗机构的报销比例整体更高，基本比药店高10%左右，受地方政府差异影响。比如在深圳，药店买处方药刷医保一定要在医保定点店（全市药店超过5500家，定点药店3500家左右），非处方刷医保需要个人医保账户累积超过5585元（深圳市上年度平均工资的5%）的部分才可以使用。但是如果去社康中心，医疗费用70%由个人账户支付，30%由统筹基金支付。因此，在社康和医院买药一定是比药店划算。而从现有的政策来看，部分地区（浙江、昆明和广州等地）已经在推进对药店放开医保统筹账户，让医保药店和基层医疗机构享受同等报销待遇。
3. “处方外流”减少了医院和医生的收益。虽然医院实施“药品零加成”，但是公立医院账期很长，尤其是在经济欠发达地区。医院动辄10亿元的药品欠款，拖欠药品供应商半年，光资金利息就已相当可观。而对于医生而言，在没有市场化的薪酬体系建立前，完全杜绝“灰色收入”基本不可能，部分医生依然还要继续充当“药企高级销售代表”的角色。“处方外流”和“医生多点执业”十分相似，当你是卫健委的官员，自然是大力支持，当你是医院院长自然是暗暗阻挠，所谓“在其位而谋其利”。
除了上述三点客观原因，我认为药店本身的主观原因也是存在的，我国的药店的密度大，专业性不足，服务质量较低，导致我国药店自身的盈利能力有限。
据统计，2018年我国药店总门店数量达48.9万家，平均单店服务人口约2850人，所以我们常常感觉一条街上就有几家药店。以深圳为例，常住人口1303万人，药店数量超过5500家，平均单店服务人数为2369人。让人费解的是药店本身不像是便利店和饭店，并非是高频消费的场所，而深圳常住人口的平均年龄仅33岁，为何在这样一个“年轻”的城市需要如此多的药店？药店密度过高的结果便是我国药店平均单店的年营业收入仅80万人民币出头，即使是上市公司的连锁药店，单店平均的年营收也就200万元左右。
而美国大约是6.7万家药店，平均单店服务人口约4880人。连锁药店单店平均年营收为575万美金，独立药店的单店平均营收也有366万美金（见下图）。
而在日本，药品销售主要可以分为2个场所，分别是调剂药局和药妆店，调剂药局有常驻的药剂师，同时还有配药室，药妆店就不要求配备药剂师和配药室，但只能销售OTC。2018年调剂药局和药妆店合计的市场规模超过14兆亿日元，相当于9000亿人民币。其中药妆店的2018年合计超过2万家，营业收入合计约7.3兆日元，也就是说平均单店的营业收入达3.6亿日元，相当于2300万人民币。
鉴于美国医疗开销奇高，对我们的参考价值不大，而日本作为邻国，是“老龄化”的先行兵，对我们十分具有对比和借鉴的意义。对比中日药店，我主要发现了以下原因：
1. 产品构成不同。在我国药店主要是售药为主，部分药店也在销售日用品和食品，进而出现了用医保卡刷日用品的现象。为了杜绝这样的现象，像厦门市医保局要求医保定点店禁卖食品日用品。而在日本情况却恰恰相反，日本药店（药妆店）销售的产品琳琅满目，药品只是其中之一，下图是日本药店的商品销售构成，整体而言日本药店的药品占比为31%，日用杂货占比21%，化妆品21%，其他27%。多样化的产品结构导致日本的药店不再是低频消费的场所，是消费者日常光临的地方，同时高毛利的化妆品也能增厚药店的利润。
2. 专业服务能力差异。我国执业药师的数量严重短缺，药店和执业药师的配比不足1，导致现有的执业药师数量并不能覆盖所有的药店，衍生了“执业药师挂证现象”。今年的“3·15”晚会曝光了执业药师“挂证”的问题，各地开始搜查，其中云南省出台了严厉的惩罚措施（取消药店医保定点资格，撤销执业药师注册证），导致一时间内云南省执业药师短缺，上市公司一心堂的股价波动。
而在日本，药剂师确是供给过剩，主要原因是日本有单独的药事费（支付给药剂师的服务费），药剂师的收入水平较高，年薪仅次于牙医，年薪约人民币35万元。
在没有执业药师的情况下，药店销售的建议对于患者而言往往是不可靠的，也无法提供专业的用药建议与不良反应说明，其服务附加值太低。其实药店最本质的工作就是药品销售服务，可为何在我国体会不到药店的服务质量，难道我们欠缺销售经验吗，事实并非如此。我们即使是吃一顿火锅（海底捞）都能体验到高质量的服务，更不用提各类高端消费场所和金融机构了。问题的关键在于我们对医疗服务的支付的价格太低。多数国民没有听说过药事服务费，但在日本、美国却十分常见。
虽然我们没有支付药事服务费，但是普通消费者也容易在药店销售人员/药师的“忽悠”下购买不需要的药而变相付钱，因为这些药往往能够给药店销售人员/药师带来丰厚的销售提成，对消费者却没有价值。这难道不是和我们看病一样吗，由于没有支付足够的诊疗费用，所以在常常提一大口袋的药回家。
3. 单店面积和营业时间差异。我国药店单店面积在127~730平方米左右，营业时间通常是早上9点-晚上10点。而日本的药店，主要分为城市版和郊区版，城市版一般是350~500平方米，郊区版通常超过1000平方米，日本城市药店的营业时间往往至凌晨，而部分店面则通宵营业。店面面积和营业时间导致我国药店的盈利能力进一步受限。
结语：
“医药分家”是真正完善我国医疗体系，提升服务质量的必要手段，我相信我们的政府最终有能力达成，但也认为这并非易事。正如我们上面所讨论的，从药品的价格、医保报销到医院医生，“医药分家”牵扯到诸多利益的调整，而我国药店现有的竞争格局和商业模式也进一步阻碍了药店行业的发展。这些问题需要时间一一解决。日本在明治1874年首次提出“医药分离”，几经波折，几番流于形式，胎死腹中，但最终在2000年才看到显著的成效。这期间，日本政府多次调高医生诊疗费用，根据健康界的文章披露，1990年日本医生的诊金比30年前提高了12倍，才保证了医生的利益，切断了“以药养医”。
而我国药店能否兴起呢？我想这个答案并不是投资人看看政策，简单推理便能实现的。医疗改革与社会形态的变迁息息相关，当有一天我们的挂号费变贵，当我们不再为各类“神药”支付智商税，当我们养成医疗消费习惯，理解了为医生、药师技术的付费的意义之时，或许我们当下药店的高估值和高预期才能真正兑现。
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