滁州市人民政府辦公室關於印發
滁州市城鎮職工醫療保險
實施辦法（試行）的通知
各縣、市、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《滁州市城鎮職工醫療保險實施辦法（試行）》已經2019年11月25日市政府第42次常務會議研究通過，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。2019年12月10日
滁州市城鎮職工醫療
保險實施辦法（試行）
第一章 總則
第一條為建立健全我市城鎮職工醫療保險制度，規範城鎮職工醫療保險關係，維護參保人員基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10 號）、《安徽省人民政府關於印發安徽省實施城鎮職工醫療保險制度改革若干意見的通知》（皖政發〔1999〕27 號）和《安徽省醫療保障局安徽省人力資源和社會保障廳安徽省財政廳安徽省衛生健康委員會安徽省稅務局中國人民銀行合肥支行關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的通知》（皖醫保發〔2019〕13 號）等文件要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮職工醫療保險是指城鎮職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、生育保險和大病保險。按照國家規定，生育保險與職工基本醫療保險合併實施。
第三條城鎮職工醫療保險堅持“以收定支，收支平衡，略有節餘”的原則，堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，實現全覆蓋、保基本、多層次、可持續的目標。
第四條城鎮職工醫療保險實行全市統一參保登記、統一基金徵繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務，確保職工生育期間的生育保險待遇不變、確保制度可持續。
第五條醫療保障部門是基本醫療保險工作主管部門，負責制定統一的基本醫療保險政策並組織實施；稅務部門負責城鎮職工醫療保險費徵收管理工作；財政部門負責醫療保險基金財政專戶管理，落實基本醫療保險工作經費；衛生健康部門負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策，加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監督檢查；市場監管、審計等有關部門按照各自職責，協同做好城鎮職工醫療保險工作；醫療保險經辦機構負責基本醫療保險經辦工作；參保登記工作按原渠道執行，暫由人力資源和社會保障部門負責。
第二章 覆蓋範圍和基金徵繳
第六條下列單位和人員在單位或者戶籍所在地參加職工基本醫療保險。
（一）國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶等用人單位及其職工。
（二）具有本市戶籍、已參加職工養老保險男不滿60週歲、女不滿50週歲的城鎮靈活就業人員。
（三）其他按照規定應當參加職工基本醫療保險的人員。
第七條用人單位及職工、靈活就業人員應當按照社會保險費徵繳的有關規定辦理參保登記、變更、註銷及繳費基數申報等手續。
第八條用人單位及職工、靈活就業人員、失業人員按照下列規定繳納職工基本醫療保險費。
（一）城鎮職工基本醫療保險單位繳費費率，國家機關及事業單位按職工工資總額的6.8%、企業及其他單位按7%；個人繳費費率為本人工資收入的2%，靈活就業人員（包括接續人員）以全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%作為當年度的繳費基數，按照8.5%費率，按規定時間繳納。用人單位新增或減少參保人員的，單位及職工個人繳費基數按照個人實際工資額相應調整。新成立單位及職工繳費基數按照職工個人實際工資額確定。用人單位繳費基數不得低於單位全部參保職工當期個人繳費基數之和。
職工個人繳費基數低於全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按照60%核定繳費基數；超過全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按照300%核定繳費基數。
（二）失業人員在領取失業保險金期間，由失業保險基金按照靈活就業人員繳費標準繳納職工基本醫療保險費；期滿後仍未就業的可以繼續以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險。
（三）參保人員（含退休、退職人員）按月繳納職工大額醫療費用補助，繳費標準為每人每月10 元。
（四）城鎮職工醫療保險補費按照申請當月的醫療保險費執行標準計算。
第九條市醫療保障部門應當會同財政部門，根據本市經濟社會發展和基本醫療保險基金運行情況及國家、省相關規定，適時提出調整基本醫療保險費率意見，按規定程序報批後實施。原單建統籌和超贍養率徵繳政策自本實施辦法實施之日起不再執行。
第十條參保人員按照下列規定享受基本醫療保險待遇。
（一）用人單位及職工履行繳費義務後，自繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇。
（二）靈活就業人員首次參保的，連續足額繳費六個月後，享受職工基本醫療保險待遇。
（三）城鎮職工中斷繳費三個月以內的，自補齊中斷的醫療保險費即可享受職工基本醫療保險待遇。中斷繳費超過三個月的，補齊中斷期間醫療保險費用的，醫療保險待遇自申請補費的次月起享受；沒有補齊醫療保險費用的，連續繳費六個月後，享受職工基本醫療保險待遇。繳費年限只計算最後一次連續繳費的年限。
（四）因工作變動，醫療保險關係轉移到我市的職工，用人單位及參保職工應及時接續職工基本醫療保險。比照本辦法第八條、第十條規定，按照我市現行的標準補齊中斷期間的醫療保險費用，享受我市職工基本醫療保險待遇。
第十一條參保人員達到法定退休年齡和最低繳費年限時，按每月10 元繳納職工大額醫療費用補助，享受退休人員醫療保險待遇。最低繳費年限是指滿足以下標準。
（一）男職工滿30年、女職工滿25年（2000 年9月30日前國家承認的工齡和城鎮職工基本養老保險繳費年限視同為職工基本醫療保險繳費年限）。
（二）靈活就業人員須同時滿足實際繳費年限滿15 年以上。
不足最低繳費年限的，一律以本人退休前月工資為基數。補繳實際繳費15 年的費率為8.5%，其他為6.5%。參保人員辦理退休手續時，按政策規定繳納一次性補繳最低繳費年限的費用後，納入統籌基金，方可按退休人員標準繳費，享受退休人員醫療保險待遇。其中，因用人單位原因造成繳費年限不足的，由用人單位負責補齊；非用人單位原因造成繳費年限不足的，由本人負責補齊。
第十二條在職職工按本人繳費基數作為其個人賬戶的劃入基數；退休人員按其退休費用作為個人賬戶劃賬基數。30 週歲及其以下劃入3%，31 週歲至45 週歲劃入3.3%，46 週歲及其以上劃入3.6%；辦理醫療保險退休手續後，按本人退休費劃入4%。
第十三條公務員醫療補助按原規定執行。
第三章 醫療保險待遇
第十四條城鎮職工基本醫療保險基金支出包括基本醫療保險基金統籌支出和個人賬戶支出。
統籌基金支出包括基本醫療保險待遇支出、其他支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出。城鎮職工基本醫療保險待遇支出包括住院支出、門診支出、生育醫療費用支出、生育津貼支出。
第十五條參保人員在定點醫藥機構（急診急救除外）發生的政策範圍內醫藥費用，納入城鎮職工基本醫療保險保障範圍。政策範圍內醫藥費用是指符合《安徽省基本醫療保險藥品目錄》、《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）等有關規定的可納入報銷範圍的醫藥費用。
城鎮職工醫保和大病保險實行負面清單制度，按項目報銷、按保底報銷、大病保險報銷所列負面清單內容不納入待遇保障範圍（負面清單見附件1）。
第十六條住院醫療保險待遇。
（一）封頂線與保底報銷。
1. 一個保險年度內，城鎮職工醫療保險基金可報銷基數實行累計封頂（含普通慢性病門診、特殊慢性病門診、普通住院、按病種付費及大額醫療救助），封頂線300000 元。
2. 對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，保底報銷比例為60%。保底報銷實行負面清單制度（詳見附件1）。
（二）起付線與報銷比例。
市域內醫療機構起付線及報銷比例如下表：
市域外定點醫療機構起付線700 元執行，報銷比例按市域內同級別醫療機構和人員類別下降10 個百分點，市域外非定點醫療機構起付線1000 元，報銷比例為60%。退休人員住院起付線按上述類別醫療機構起付線的70%執行。
對於上年度次均費用達到或接近上一級別醫療機構的（醫療機構合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫療機構次均住院費用的80%及以上，市域內三級醫療機構比照省級醫療機構次均住院費用的80%及以上執行），執行上一級別醫療機構報銷政策，市域內三級醫療機構執行市域外醫療機構報銷政策。
第十七條門診醫療保險待遇。
（一）普通慢性病。在慢性病定點醫藥機構就醫的普通慢性病患者，政策範圍內醫藥費用僅限於門診治療相應慢性病及其特徵性併發症的檢查、治療、藥品費用。設定年度起付線500 元，報銷比例為70%，按病種設定報銷限額。參保人員患兩種及以上慢性病的，每增加一種慢性病且所患病種為關聯病種的，補助限額在原病種最高限額基礎上增加2400 元，非關聯病種的，增加3000 元。普通慢性病基本醫療年度支付封頂線為15000 元。
（二）特殊慢性病。在慢性病定點醫藥機構就醫的特殊慢性病患者，政策範圍內醫藥費用僅限於門診治療相應慢性病及其特徵性併發症的檢查、治療、藥品費用。設定年度起付線500 元，報銷比例按當次就診醫療機構住院比例報銷，年度內計算一次起付線。
普通慢性病、特殊慢性病病種、限額及關聯性詳見附件2。
第十八條生育待遇。
參保人員符合計劃生育政策規定，並且連續繳納城鎮職工醫療保險10 個月以上的（過渡期間以原生育保險累計繳費時間計算），可享受生育待遇。按照企業費率參保繳費的用人單位女職工享受生育津貼，按照用人單位上年度職工月平均工資計發；機關、事業單位女職工不享受生育津貼，其產假期間工資福利由用人單位發放；靈活就業人員不享受生育津貼。
（一）生育醫療待遇。
生育醫療費用實行定額結算，定額標準如下表：
生育時有併發症、合併症的，執行普通住院待遇政策，不再享受生育定額支付標準。
（二）生育津貼支出。
生育津貼按照用人單位上年度職工月平均工資計發，計發月數如下表：
第十九條其他醫療保險待遇。
（一）大病保險。一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
1. 起付線。一個保險年度計1 次起付線，大病保險起付線為26286 元。
2. 報銷比例。大病保險起付線以上5 萬元（含5 萬元）以內段，報銷比例60%；5—10 萬元（含10 萬元）段，報銷比例65%；10—20 萬元（含20 萬元）段，報銷比例75%；20 萬元以上段，報銷比例80%。
3. 大病保險不設封頂線，大病保險合規醫藥費用實行負面清單制度。大病保險報銷金額=（參保患者住院及特殊慢性病門診年度累計醫藥費用—負面清單費用—基金支付金額—基本醫保起付線—大病保險起付線）×分段報銷比例。
（二）公務員醫療補助。公務員醫療待遇按原規定範圍執行。
（三）醫用材料。比照滁州市城鄉居民醫保支付標準執行。
（四）特別規定。
1. 除急診急救或屬參保人員長期居住外地，未辦理轉診手續在市域外就醫的，報銷比例再降低10 個百分點。急診急救的情形，依據參保患者首診病歷確定。
2. 建立完善再生育扶助制度。對計劃生育特殊困難家庭有再生育意願的獨生子女傷殘死亡家庭人員，參加城鎮職工基本醫療保險的，將其接受取環、輸卵（精）管復通等計劃生育手術及再生育服務的醫療費用納入基本醫療保險支付範圍，按基本醫療保險補償規定報銷。對確需實施輔助生殖技術的，由指定醫療機構提供相應技術服務，其基本項目的服務費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，統籌基金最高支付限額暫定為2 萬元。
3. 院外檢查。住院期間需要到外院檢查的，其合規費用納入當次住院報銷。
4. 院前檢查。入院前三天內與本次住院相關的門診檢查，納入當次住院計算。
5. 在省外醫療機構住院治療，通過國家平臺結算的，執行就醫地醫保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結算的，執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。
6. 器官移植供體。捐贈器官或組織的參保人員住院醫藥費用享受普通住院報銷待遇。
7. 按病種付費管理。按照省、市相關政策執行，具體辦法由市醫保行政部門另行制定。
8. 參保人員住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的惡性腫瘤等患者在同一醫院多次住院治療的，參保年度內只計一次起付線。
9. 自行購買商業醫療保險的參保患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票複印件和保險公司結報單據（原件）等材料申請報銷，報銷後總費用不得突破醫療費用總額。未購買商業醫療保險的參保患者在非即時結報的定點醫療機構住院，須憑住院醫藥費用發票原件申請報銷。
第二十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。
（一）應當從工傷保險基金中支付的。
（二）應當由第三人負擔的。
（三）應當由公共衛生負擔的。
（四）在境外就醫的。
第四章 醫療服務管理
第二十一條城鎮職工基本醫療保險執行《安徽省基本醫療保險藥品目錄》、《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《安徽省基本醫療保險慢性病用藥目錄》。
第二十二條城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。各級醫保經辦機構負責本地定點醫療機構的協議管理，建立協議定點醫療機構准入和退出機制，實行動態管理。市及各縣（市）醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議書，明確雙方權利義務和獎懲規定，並制定目標考核辦法，每年對定點醫療機構進行考核。
第二十三條 協議定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險法律法規和各項政策規定，認真履行醫療服務協議，規範診療服務行為，嚴格執行出入院標準。
第二十四條協議定點醫療機構要配合醫療保險經辦機構建立和完善全市統一的醫保信息管理系統，完善系統終端服務功能，提高服務效能。
第二十五條全面推進醫保付費總額控制，並在付費總額控制下推進按病種、DRG 等複合式付費方式，有效控制醫療費用增長。
第五章 基金管理和監督
第二十六條城鎮職工醫療保險實行市級統籌、分賬核算以及“統一基金管理、統一報銷政策、分級管理核算、分級責任考核”的運行機制。
建立城鎮職工醫療保險基金預算、決算制度以及財務會計制度、內部審計制度。
第二十七條城鎮職工醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理，納入財政專戶，專款專用。任何單位、組織和個人不得擠佔、挪用。
第二十八條城鎮職工醫療保險基金按照社會保險基金優惠利率計算利息收入。
第二十九條醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強醫療保險基金收支管理，主動接受醫保、財政、審計等部門的監督檢查。
第三十條各級醫保、財政、審計部門按照各自職責，對城鎮職工醫療保險基金的收支、管理等情況依法進行監督檢查。
第六章 經辦管理和信息化建設
第三十一條加強醫療保險經辦機構能力建設，市醫保經辦機構牽頭制定全市統一的管理制度、工作標準、經辦流程和業務規範，做好市內和異地就醫聯網結算工作。
第三十二條醫療保險經辦機構、醫保部門開展工作所需經費、信息管理系統建設和運行維護費用，由市、縣財政予以保障，不得從醫療保險基金中提取。
第七章 附則
第三十三條城鎮職工醫療保險籌資標準、待遇保障水平，由醫保部門會同稅務、財政、人社等相關部門根據國家、省有關政策規定和本市經濟社會發展、居民收入、醫療服務水平、基金收支運行等情況作相應調整。
第三十四條本實施辦法由市醫保行政部門負責解釋。
第三十五條本實施辦法自2020年1月1日起試行，此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
附件：1. 城鎮職工基本醫保和大病保險負面清單
2. 城鎮職工基本醫療慢性病病種及限額清單
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