復旦大學附屬華山醫院是 “上海市腦卒中預防與救治服務體系”建設項目牽頭單位，也是北京市以外首家掛牌的衛生部腦卒中篩查與防治基地。在打造上海市“腦卒中60分鐘黃金救治圈”、服務上海市廣大卒中患者方面做出了不俗的貢獻。為此，本報特邀復旦大學附屬華山醫院方堃醫生，為我們講述醫院多年來為上海市腦卒中預防與救治所做的一系列工作與努力，讓我們沿著時間脈絡一同去探尋科室風采。
大事件： “上海市腦卒中預防與救治服務體系”建設歷程
早在2012年，當時的上海市衛生局以高瞻遠矚的眼光開始關注卒中對於老齡化日益加重的上海所帶來的危害，依託“第三輪公共衛生體系建設三年行動計劃”，聘請復旦大學附屬華山醫院神經內科董強教授和復旦大學附屬中山醫院神經內科汪昕教授擔任專家委員會主任出謀劃策，任命復旦大學附屬華山醫院作為“上海市腦卒中預防與救治中心”，牽頭籌建由11家市級腦卒中臨床救治中心、25家區級腦卒中臨床救治中心、市醫療急救中心和上海市疾病預防控制中心（上海市CDC）等共同組成“上海市腦卒中預防和救治服務體系”。
上海市腦卒中預防與救治服務體系徽章
鑑於當時上海市人口集中、交通不便、患者跨區轉運受限等情況，體系最初的規劃便以覆蓋全市人群為目標，由各市區兩級醫院主導卒中急救工作，由市CDC牽頭卒中相關慢病管理工作，全面建立起“腦卒中預防-干預-救治”的三級服務網絡。
卒中預防，篩查當先
卒中預防工作的核心是對高危人群的篩查和管理。為此，上海市CDC發動全市240餘家社區衛生服務中心，大力推進深入全市範圍內的卒中高危人群篩查工作。
然而，篩查工作在推進之初，方法學就是第一大問題。彼時，國內尚沒有較為科學準確的卒中高危人群預測量表，僅有當時國家衛生部腦卒中防治工程委員會發布的“8選3”和“8+2”工作方案。在沒有其他更優備選方案的情況下，體系下屬的11家市級腦卒中臨床救治中心藉此方案，以有限的條件完成了一定數量的篩查工作，摸索出了卒中高危人群篩查管理經驗，並逐步推廣至區級腦卒中臨床救治中心和社區衛生服務中心。上海地區卒中住院患者中，高血壓和糖尿病的知曉率可達80%以上。
卒中患者的二級預防是對已發生卒中的患者進行有效、穩定的管理。卒中的複發率很高，為了儘量避免卒中的復發，二級預防便尤為重要。由於市區兩級腦卒中臨床救治中心建設、卒中健康宣教等工作的有效落實，卒中二級預防工作的進一步推進較為順利。卒中患者出院時，高血壓、糖尿病和血脂異常的干預率可達85%以上，整體依從性好。
卒中質控，數據“白皮”
作為省級臨床醫療質量控制中心，神經系統疾病服務質量是質控的首要任務。然而，醫療服務質量如何量化評價，卻始終是政府和衛生管理部門面對的難題。上海市神經內科臨床質量控制中心掛靠復旦大學附屬華山醫院神經內科，依託上海市腦卒中預防與救治服務體系的數據支持，自2016年起每年公佈前一年的數據“白皮書”，結合現場質控數據結果，以單病種質控要求為抓手，以臨床救治數量為權重，真實、可靠、全面地體現了每家醫療機構救治腦卒中的服務質量。持續的數據化質控工作得到了廣大醫療機構的認可，使得上海市神經內科疾病控制的病例組合指數（CMI）連續多年（自2016年才有國家質控年報）蟬聯全國第一。
作為目前唯一的省級質控“白皮書”，數據體現了卒中急性期就診及時程度和二級預防規範性的提升，反映了卒中醫療成本的變化趨勢和醫療服務中的薄弱環節，同時也反映了上海市人口老齡化帶來的卒中高危人群的變遷。上述數據為醫療機構、衛生管理部門和政府提供了高危人群管理的抓手，提出了管理的新問題和新方向。
卒中救治，按“圖”索“院”
2014年10月，上海市腦卒中預防與救治服務體系發佈了國內首張卒中急救地圖《上海腦梗死急救醫院地圖》，最初共納入11家市級腦卒中臨床救治中心。隨著城市人口的變遷，為了更好地完成政府要求，建設“腦卒中60分鐘黃金救治圈”，經全市有志於投身卒中救治服務醫院多年的共同努力，地圖納入的醫療機構數量也在不斷增加。2019年5月，上海市腦卒中預防與救治服務體系聯合上海市醫療急救中心和上海市醫療質量控制管理事務中心發佈了最新版《2019版上海市腦卒中急救地圖》（圖），共納入全市50家醫療衛生機構。
2019上海市腦卒中急救地圖
服務體系項目全面推進的幾年來，不僅地圖納入的醫院數量不斷增加，更有部分遠郊的區級醫院顯著提升了卒中急救水平，在體系建設中熠熠生輝，真正惠及了更廣大上海人民。董強教授為主的服務體系專家希望，在未來繼續開展培訓工作的基礎上，還要委託上海市神經內科臨床質量控制中心對於地圖已納入和申請加入的醫療機構嚴格考核，力求在“質”與“量”兩方面提升上海市卒中救治水平。
在沒有經驗參考下摸索前行，在重重困難面前紮實推進，“上海市腦卒中預防和救治服務體系”建設便在這樣的背景下取得了卓越成績。項目正式推進薦以來，2018年資料顯示，急診就診至溶栓時間（DNT）在60分鐘內的比例達到49%（11家市級臨床救治中心為56%，25家區級臨床救治中心為45%）；DNT中位時間從2016年的70分鐘，顯著減少至2018年上半年的57分鐘；尤其是2017年全市急性腦梗死靜脈溶栓比例達到7.8%，遠高於國內平均值（5.1%）。上海市卒中救治大部分關鍵質量指標，均明顯優於國家水平，上海市民獲得了真真切切的健康受益。
大智慧： 開明 政府與學術專家的默契配合
談及上海市腦卒中預防與救治工作取得顯著成就的原因，方堃醫生由衷地為上海市政府以及各位醫學專家們點贊。以復旦大學附屬華山醫院董強教授為主的專家團，始終與政府保持密切溝通，充分盡到專家學者建言獻策的職責。而上海市衛生健康委員會及其疾病預防控制處和醫政醫管處的官員也能以高度前瞻性的智慧，充分認識到上海市腦卒中防治的重要意義，聽取專家建議，並給予充分的政策和財力上的支持。政府在後方給予大力支持，專家在前線盡職執行，這種學者與政府之間的不忘初心地默契合作，正是上海市腦卒中預防與救治工作走在全國前列的根本原因。
大理想： 臨床醫療和臨床科研的探索共進
除了依託服務體系開展腦卒中防治各項工作外，華山醫院急性卒中團隊（AST）自己也有多項探索。AST團隊始建於2011年，7天24小時待命，靜脈溶栓率從1.6%逐漸提高到20%，華山模式多次在全國神經病學年會交流，並被“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”引用。而在管理模式上，醫院也在不斷開展新的嘗試。華山醫院虹橋院區實行了深入到病房的多學科融合診療模式——腦血管病融合病房，神經內科與神經外科以攜手協作、共融共通的合作理念，共同開展針對卒中患者的多學科管理。
在臨床科研方面，2011年，在放射科的支持下，AST團隊建立了急性卒中多模式CT影像一站式評估體系，與國際同行協作，探索急性卒中組織學評估的重要性，2019年該團隊首次揭示了急性缺血性卒中血壓、側支循環與預後的謎團，該臨床研究華山醫院以第一作者單位發表在神經病學領域的權威雜誌《神經病學年鑑》（Annals of Neurology，影響因子：11.91分）。此外，董強教授還作為項目負責人牽頭科技部重點研發計劃，探索國產溶栓藥物治療急性缺血性卒中安全性、有效性及衛生經濟學研究，由華山醫院牽頭的國產新型溶栓藥物替奈普酶在多模式影像指導下治療超時間窗急性卒中患者的全國多中心臨床研究正在穩步推進當中，期待未來國產藥物在相關領域能有新的突破。
大擔當： 卒中全程管理任重道遠
談到未來規劃，方堃醫生表示，在提升救治干預率和二級預防規範率方面還有很多挑戰。董強教授堅持呼籲，以世界卒中日等活動為契機，藉助社會知名人士影響力等多種形式（圖），充分利用更多社會資源，進一步加強全社會卒中健康宣教工作，從而更好地提升上海市卒中急性期規範干預率；在服務體系建設上進一步做新的嘗試，將卒中中心建設拓展至“卒中專病門診/高危篩查門診”建設，在更好救治卒中患者的基礎上，進一步規範卒中一級預防和二級預防，明確減少卒中的發病和復發。
知名主持人程雷先生受聘擔任“預防卒中公益大使”
儘管現在華山醫院等部分單中心的包括靜脈溶栓和血管內治療在內的血管再通干預率已達到近20%，遠超全國平均水平，但未來仍可以百尺竿頭，再進一步。董強教授聯合香港大學商學院團隊，針對低劑量溶栓數據進行了數據模型探索，得出了可能低劑量溶栓獲益的高危出血人群模型，並將該模型聯合整體規範化治療的臨床決策，嵌入了手機端的卒中診療臨床決策輔助系統“STROKE PRO”。目前，該臨床決策輔助系統正在臨床研究驗證階段，以期為更多的基層醫師提供規範化臨床決策的提示，幫助基廣大基層醫師可以更好地執行指南規範，降低患者的致殘率和複發率。
值得一提的是，華山醫院神經內科董強教授團隊還與上海市CDC緊密合作，計劃於明年正式發佈“2017年上海市腦血管病發病報告”。這一報告將填補上海市腦血管病發病數據空白，有利於上海市政府對地區內卒中防控工作的宏觀把控。對於此類利國利民的統計分析工作，華山醫院等醫療機構將配合上海市CDC，持之以恆地堅持下去。方堃醫生認為，上海市相較於國內其他城市有更多資源配置上的優勢，隨著服務體系建設的不斷完善，卒中防治工作更將走在前列。
閱讀更多 壹生 的文章
