引用本文：杨悦.新修订《药品管理法》中临床用药风险管控的智慧[J].中国食品药品监管.2019.11（190）：55-59.
摘 要
本文结合新修订《药品管理法》的学习研究，深入分析阐释与医疗机构药品风险管控相关的法 律规定与合理用药的原则，进一步探讨医疗机构加强药品风险管理的未来挑战与方向。
关键词
药品管理法 ；医疗机构 ；药品风险管理
本次《药品管理法》修订是自 1984年我国颁布首部《药品管理法》以来的第二次重大修订，将于今年 12 月 1 日正式施行。新修订《药品管理法》重新设定监管使命、监管目标、监管原则，将监管制度进行重大调整，值得政府部门、行业从业人员深入学习。本文重点分析阐释新修订《药品管理法》对医疗机构药品风险管控相关的法律规定与合理用药的原则，进一步探讨医疗机构在加强药品风险管理过程的路径。
一、医疗机构药事管理的总体要求
新修订《药品管理法》在适用范围上已经做了调整。第二条适用范围的表述为，“在中华人民共和国境内从事药品研制、生产、经营、使用和监督管理活动，适用本法。”由原来“在中华人民共和国境内从事药品的研制、生产、经营、使用和监督管理的单位或者个人”，改为了“活动”。并规定，医疗机构以外的其他药品使用单位，应当遵守本法有关医疗机构使用药品的规定。新修订《药品管理法》中涉及医疗机构药品管理的内容由原法“第四章 医疗机构药剂管理”修订为“第六章 医疗机构药事管理”，从“药剂”到“药事”不仅仅是章节名称的变化，更是管理范围的扩大，不仅管理传统医疗机构的药剂相关活动，如制剂或调剂，更涉及合理用药相关的管理内容。
01 监管使命的变化
《药品管理法》立法宗旨的表述从加强药品管理，到关注用药安全，最后上升到保护与促进公众健康，层层递进，这是一个更崇高的监管使命，也是具有行业价值导向的使命引领。过去重点强调保障药品安全，但对于安全，却没有官方解读。药品安全被误解为绝对安全，实际上药品安全永远是对潜在使用者的风险和获益的平衡，医疗机构是药品到达患者的最后一公里，这一公里就是风险和获益能够集中体现的场所。医疗机构是公众健康保护和促进的最终执行者和核心参与者。
02 药品管理原则的变化
《药品管理法》第三条规定了药品管理原则，即“药品管理应当以人民健康为中心，坚持风险管理、全程管控、社会共治的原则，建立科学、严格的监督管理制度，全面提升药品质量，保障药品的安全、有效、可及”。药品的风险管理作为第一原则，代表随着我国制药业发展的特殊历史阶段的管理理念转变。我国从仿制药大国向制药强国跨越的过程中，逐步实现全球创新药同步研发、同步上市，未来在创新药、改良型新药增加的情况下，如何控制新药的风险，实际上就是依靠风险管理。风险管理要解决的主要问题包括持续的风险信息监测和风险控制的问题。试想，我国与美国、欧盟同步批准上市一个新药，境外根据监测到的数据可能撤市了，我国如果监测不到数据，应该怎么办？是跟随撤市，还是不撤？药品新的风险信息数据从哪里来？只能从临床获得。未来药品流通和使用环节的管理重点，是及时发现风险，控制风险。
03 新修订《药品管理法》的突破
《药品管理法》对拓展性临床试验和临床急需进口少量药品的规定与原法相比有所突破。第二十三条规定，“对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者。”第六十五条 ：“医疗机构因临床急需进口少量药品的，经国务院药品监督管理部门或者国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府批准，可以进口。进口的药品应当在指定医疗机构内用于特定医疗目的。个人自用携带入境少量药品，按照国家有关规定办理。”本条款的变化在于，以往医疗机构急需进口少量药品由国家药品监督管理局批准，这次增加一个授权，“国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府批准”。拓展性临床试验使临床试验阶段的药物给危重患者提供一次获得最后一根救命稻草的机会，而临床急需进口少量药品的审评通道拓宽则为部分地区有条件使用境外已经上市药品提供了更方便、合法的路径。
二、医疗机构药事管理的法律条文解析
01 药品管理、处方审核等人员资质
第六十九条规定，“医疗机构应当配备依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员，负责本单位的药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。”
02 合理用药原则
《药品管理法》的合理用药是针对特定患者。第七十二条规定，“医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。医疗机构以外的其他药品使用单位，应当遵守本法有关医疗机构使用药品的规定。”而《疫苗管理法》则是人群大处方，第四十四条规定，“接种单位应当加强内部管理，开展预防接种工作应当遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案。”这意味着，有时，预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案可能超越特定疫苗的说明书的限制，这是《疫苗管理法》不同于《药品管理法》的特别规定。
03 医疗机构制剂许可证及制剂配置的品种
第七十四条规定，“医疗机构配制制剂，应当经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，取得医疗机构制剂许可证。无医疗机构制剂许可证的，不得配制制剂。医疗机构制剂许可证应当标明有效期，到期重新审查发证。”第七十六条规定，“医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并应当经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准 ；但是，法律对配制中药制剂另有规定的除外。”哪些品种除外呢？《中医药法》第三十二条规定，“医疗机构配制的中药制剂品种，应当依法取得制剂批准文号。但是，仅应用传统工艺配制的中药制剂品种，向医疗机构所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门备案后即可配制，不需要取得制剂批准文号。医疗机构应当加强对备案的中药制剂品种的不良反应监测，并按照国家有关规定进行报告。药品监督管理部门应当加强对备案的中药制剂品种配制、使用的监督检查。”
三、与使用相关法律责任条款的解读
01 制剂违法在市场上销售
本次《药品管理法》修订，处罚幅度比以往大幅提高。第七十六条规定，“医疗机构配制的制剂不得在市场上销售。”第一百三十三条规定，“医疗机构将其配制的制剂在市场上销售的，责令改正，没收违法销售的制剂和违法所得，并处违法销售制剂货值金额二倍以上五倍以下的罚款 ；情节严重的，并处货值金额五倍以上十五倍以下的罚款 ；货值金额不足五万元的，按五万元计算。”
02 未按规定报告药品不良反应的
《药品管理法》第十二条规定，“国家建立药物警戒制度，对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制。”第八十一条规定，“药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和不良反应。发现疑似不良反应的，应当及时向药品监督管理部门和卫生健康主管部门报告。”第一百三十四条规定，“医疗机构未按照规定报告疑似药品不良反应的，责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处五万元以上五十万元以下的罚款。”
与原《药品管理法》规定的不良反应报告制度相比，监测和报告的范围扩大到所有不良事件。从药物警戒过程来看，包括监测、识别、评估和控制的完整过程，即监测不良事件、识别风险信号、评估风险获益、控制不合理的风险。目前，医疗机构和上市许可持有人、生产经营企业存在报告顾虑，根本原因是担心索赔。实际上，从国际药物警戒相关立法看，单个不良事件报告很难确定药品与事件之间的因果关系，未来必须明确，不良事件无论是否与药品有关均应该报告，单个病例报告未来用于统计分析，不能单纯依靠报告作为损害诉讼的证据。
此外，国际通行的药物警戒制度中，治疗失败或药品无效也是药物警戒的监测范围，我国也应利用药品不良反应报告系统，增加监测治疗失败或者无效的报告范围，结合国家卫生健康主管部门开展的药品临床价值综合评估，从药品实际使用的风险获益角度进行更全面的综合评价。同时，对仿制药替代原研药的模式进行监测，根据药品特性建立不允许替代的复杂仿制药目录，以便使医生处方和患者用药更加合理和规范。
综上所述，医疗机构药品风险管理包括如下几个方面：第一，落实《药品管理法》的风险管理原则 ；第二，在拓展性的临床试验和尚未上市的药品风险管控当中，医疗机构需要新思路、新方法 ；第三，对仿制药一致性评价以及国家药品集中采购品种，利用临床综合评价更好地评估仿制药的质量以及风险获益。药品临床使用综合评价需要建立医生和患者来源获取途径，建立可持续的临床疗效反馈机制。
杨悦，教授，博士生导师，沈阳药科大学国际食品药品政策与法律研究中心主任。专业方向 ：药事法规与药品政策研究，参与《药品管理法》修订和《疫苗管理法》制定
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