繼 Durvalumab（度伐利尤單抗）在中國上市不久，2019年12月23日由上海胸科醫院、肺部腫瘤臨床醫學中心主任陸舜教授牽頭，傅小龍教授作為共同執筆發表的《III期非小細胞肺癌多學科診療專家共識（2019版）》在17年後再次更新。III期非小細胞肺癌一時間成為了大家討論的熱點。我們來看看什麼是III期非小細胞肺癌，怎麼定義III期中可手術和不可手術的患者。
在肺癌的病理類型中，非小細胞肺癌(NSCLC)佔 80%~85%，其中約 30%的 NSCLC 患者在就診時已達到III期，大多失去最佳手術治療時機。 III期 NSCLC 具有高度異質性，IIIA 期、IIIB 期和IIIC 期 NSCLC 的 5 年生存率分別為 36%、26%和 13%。在這部分三期NSCLC中，通常IIIA期N0、N1的腫瘤仍然有手術的可能性；而縱隔廣泛受侵，N2或N3考慮為手術難度大，難以切除。 我們知道，手術是治癒肺癌的重要機會，對於肺癌自然是能用手術切除就用手術切除，而一旦被確診為不可手術的III期NSCLC我們又該如何呢？與IV期NSCLC不同，III期NSCLC仍然有治癒的機會。
局部晚期（III期）不同於晚期（IV期）
20世紀末的CALBG 8433研究確立以放療為基礎的根治性放化療(CRT)在III期不可切除NSCLC的治療地位。後續各種治療方案的探索，手段調整疊加都無法使生存獲益。至此近20年，III期不可切除NSCLC沒有再出現新的診療進展。
在根治性同步放化療基石之上，PACIFIC研究出現改變了這一僵局。PACIFIC研究顯示局晚期肺癌患者在放化療之後使用PD-L1單抗Durvalumab鞏固治療，3年生存率為57%。
PACIFIC方案從一開始兩條曲線分道揚鑣
PACIFIC模式的優越和放療基石作用體現：放療除了單獨運用也可以和手術、化療、靶向和免疫藥物等聯合應用。放療在控制局部病灶的同時，可以釋放腫瘤新抗原進入免疫系統，激活細胞免疫反應，可引起“遠隔效應”，而單獨放療的免疫促進作用不足以抗衡其產生的抑制作用。隨著免疫治療的興起，放療聯合免疫可增強放療誘導的免疫反應。臨床研究結果表明，在PD-L1單抗治療前，接受放療的患者其PFS、OS均好於未接受放療的患者。因此，放化療手段與PD-L1有腫瘤治療的協同作用，PACIFIC模式的獨特之處也在於此，該方案已經寫入III期。
ⅢＡ 期非小細胞肺癌患者診療路徑
ⅢＢ和ⅢＣ期非小細胞肺癌患者診療路徑
因為缺少對放療手段系統的認知，很多病友擔心放療手段帶來的副作用。放射線除了損傷腫瘤細胞的DNA，在穿透正常組織和臟器時，確實會帶來一定影響。
一般放射治療引起的副作用分為急性和慢性：
- 急性副作用發生於治療的3個月以內，大多數可恢復。
- 慢性副作用則發生在治療的6個月以後。放射治療的副作用通常根據治療範圍，輻射劑量，治療時間和患者基線水平以及同時聯合其他治療的種類而有所區別。
其中，大家最關心的是放射性肺炎：
- 放射性肺炎是胸部惡性腫瘤經放射治療後常見的併發症，發生率為5%-15%，絕大多數為I-II度放射性肺炎。
- 自身無症狀或服口服藥即可控制。輕者無症狀，極少數（<1%）會引起肺廣泛纖維化。
- 放射性肺炎通常發生在放療後1-3月。
- 放射性肺損傷的發生及程度與肺照射體積，放射劑量，劑量率，分割方式，放射部位，治療前肺原發疾病和同步使用化療因素有關。
- 放射性肺炎的治療主要包括：糖皮質激素，抗生素及吸氧，祛痰等對症處理。
放療的技術手段和具體副作用管理我們將在下一期具體介紹
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