患者，女，52岁，27年的HBV感染史。
诊治经历
2018年2月 确诊为IVA期肝内胆管癌（ICC）。腹部MRI显示右肝叶有实性肿块，肝门和腹膜后淋巴结转移。
对肝内病变穿刺活检样本进行全外显子组测序（WES），发现MSS、pMMR、TMB为1.2mut/Mb，免疫组化显示PD-L1表达水平<1％。
2018年3月 患者接受了立体定向体部放疗（SBRT）治疗右肝叶病变，处方量55Gy/5F。并接受O药（纳武单抗，nivolumab）免疫治疗，每2周一次，每次200mg，共15个周期。
立体定向体部放疗
立体定向体部放疗（SBRT）是利用高度精准的放疗技能，将根治性的放射剂量通过外照射方式聚焦到肿瘤部位，达到消灭根治肿瘤的目的。
过去几十年，头部的立体定向放疗（如伽马刀、X刀等）技能取得了快速发展，在头部肿瘤治疗中取得了较好的效果并积累了大量经验，将其原理和技能用于体部肿瘤的精准外放疗技能，即立体定向体部放疗。
立体定向体部放疗利用每次高剂量的放疗，短短几次照射即能达到根治性剂量以消灭肿瘤，所以也被称为立体定向消融体部放疗。
同头部立体放疗类似，都要求对肿瘤进行精准定位照射，同时尽量保护周围正常组织和器官。
因此，病人的体位固定、放疗计划的验证、每次放疗时的质量保证等显得极为重要。
随着图像引导（IGRT）等技能的出现，目前立体定向体部放疗在体部的多种肿瘤的治疗中已经取得很好的效果，尤其是肺癌立体定向体部放疗治疗具有效果好副作用小的大量临床经验。
2018年4月 联合治疗开始后1个月，MRI显示出明显的坏死。还观察到局部照射的肝内病变，以及肝门和腹膜后的远隔非照射淋巴结转移的体积减少。
2018年5月 联合治疗2-8个月后，经照射和未经照射的病灶均持续缩小并保持稳定；尽管仍可通过MRI观察到病变，但PET-CT显示肝脏病变中的
代谢活动减少， 并且在联合治疗开始后肝门和腹膜后淋巴结中的代谢活动消失。随后的维持治疗采用阿帕替尼联合乐伐替尼继续维持治疗5个疗程。
2019年4月 立体定向体部放疗联合O药治疗13个月后，肝内照射损伤直径减少38.9％，非照射损伤直径减少36.7％~47.8％，实现整体PR与直径之和减少40.9％。未观察到与联合治疗相关的明显毒性。
总结
2018年2月：确诊为IVA期肝内胆管癌ICC患者。腹部MRI显示右肝叶有实性肿块，肝门和腹膜后淋巴结转移。
对肝内病变穿刺活检样本进行全外显子组测序（WES），发现pMMR，MSS，TMB为1.2mut/Mb，免疫组化显示PD-L1表达水平<1％。
2018年3月：患者接受了立体定向体部放疗治疗右肝叶病变，处方量55Gy/5F。并接受O药免疫治疗，每2周一次，每次200mg，共15个周期。
2018年4月：联合治疗开始后1个月，MRI显示出明显的坏死。还观察到局部照射的肝内病变，以及肝门和腹膜后的远隔非照射淋巴结转移的体积减少。
2018年5月：开始联合治疗，治疗2-8个月后，经照射和未经照射的病灶均持续缩小并保持稳定；尽管仍可通过MRI观察到病变，但PET-CT显示肝脏病变中的代谢活动减少， 并且在联合治疗开始后肝门和腹膜后淋巴结中的代谢活动消失。随后的维持治疗采用阿帕替尼联合乐伐替尼继续维持治疗5个疗程。
2019年4月：立体定向体部放疗联合O药治疗13个月后，肝内照射损伤直径减少38.9％，非照射损伤直径减少36.7％~47.8％，实现整体PR与直径之和减少40.9％。未观察到与联合治疗相关的明显毒性。
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