导读
新冠肺炎疫情使一切诊疗路径都发生了天翻地覆的改变，一时间，除防疫以外的医疗工作都受到了巨大的冲击。
作者：杨志英、杨猛、周雷、徐力、司爽、赵瑾、刘海斌
为了有效地阻击新冠肺炎的蔓延，我们必须把有限的医疗资源投入到抗击新冠肺炎的战争中，而这无疑会使很多肿瘤患者无法按照原定计划进行肿瘤外科根治性手术，患者和家属也许不能理解为什么会这样，这样做是有原因的。
1
在疫情没有得到控制的时候，会有大量的处于潜伏期的病毒携带者，一旦携带者进行了手术或来照护探望手术病人，手术患者在术后免疫力下降的情况下，很大几率会引起感染。一旦感染，病情会加重、死亡率会升高。
2 一旦病毒携带者进行手术，就可能会造成手术间污染及医务人员感染，会导致严重的医源性交叉感染，危害巨大！
3 目前国内医院的条件普遍达不到单人病房，多个手术病人在同一病房，一人感染或携带病毒，病房会发生聚集性传播，危害极大！
4 在疫情期间，公民献血几乎停止，血源极度缺乏，连保证抗疫都很困难，更别提为择期、限期手术作保障了。没有血液就无法保证处于手术期病人的安全，如果患者因在手术期没有血源供应而去世，我相信不论是医护人员还是家属都是无法接受的。
尽管有这么多的原因，做不上手术仍会让诸多患者及家属心急如焚，焦虑和恐惧一并袭来，各类问题接踵而至。
“我已经确诊了，需要尽快手术！”
“这么等下去肿瘤会不会快速长大甚至转移，错过了最佳治疗时机？”
“我的化疗已经推迟一周了，再推迟效果就不一样了！”
……
对普外科肿瘤病人，我们能为你做什么？真的只能坐以待毙？没有办法帮助病人吗？
当然不是，我们为不同的肿瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能为你做什么？我的普外肿瘤病人”，共分“肝胆胰肿瘤篇”、“乳腺、甲状腺肿瘤篇”及“胃肠肿瘤篇”，希望能够对肿瘤病人有所帮助。
1. 本建议是在病人已排除新冠病毒感染的基础上（确诊或疑似病例按防疫要求处理）
2. 仅对已确诊病例的建议
1 乳腺、甲状腺肿瘤篇
乳腺及甲状腺的恶性肿瘤是一类治疗效果较好的疾病。
乳腺癌的治疗手段多样，虽然手术是乳腺癌的首选治疗方法，但也有很多其他手段可以暂时控制肿瘤的发展。
而甲状腺癌的发展就更为缓慢，大多数病人延缓手术2-3个月对预后的影响较小，完全不必急于在这疫情高危时期进行手术。
对于乳腺及甲状腺肿瘤，在治疗之前先要明确以下几方面：
肿瘤病理分型、有无转移，判断大致临床分期
为了明确以上情况，通常需要进行多项检查。在尚未明确下一步治疗开始时间之前，可以联系主管医生，合理安排时间，在门诊集中完成必要检查，为下一步肿瘤治疗做好准备工作。
● 乳腺癌
乳腺癌是女性发病率第一的肿瘤，但治愈率很高（文献报道平均五年生存率达85%以上），可见多数乳腺癌生长速度相对缓慢，因此适当延缓手术和治疗并不会导致预后的明显差别。
在疫情发生的特殊时期，我们建议：
1.与主管医生保持沟通，充分相信医生对病情的判断和把握，未确诊的病人先完善相关检查，已确诊的可以完善其他的治疗前必须的评估，合理安排检查时间，检查期间注意防护，避免多次出入医院等容易发生交叉感染的情况发生；
2.高度可疑患者可在有条件的科室行术前穿刺等检查以明确诊断，因病理检查常常需要等待较长时间（7-14天左右），可利用疫情防控减少人员流动的时期等待病理；
3.若已经确诊，但由于客观条件限制近期无法进行手术治疗时，可对病理类型适合的患者进行术前辅助治疗（即把术后治疗合理提前至术前进行），如化疗、内分泌治疗或者靶向治疗，可以在达到对病情控制的同时评估这些药物治疗效果，可以在后续治疗过程中作为用药的参考以便及时进行调整。同时可以提高乳腺癌的手术根治率及保乳率。
4.已经开始化疗的患者如果无法按时进行，可选择就近治疗或者适当延迟治疗；对于化疗间歇期出现的不适，可以就近完善基本检查及采取相应治疗，在不方便出行时考虑网上就诊或者电话联系医生，可以解决大部分常见的问题并避免人员流动。
● 甲 状 腺 癌
甲状腺癌90%以上的病理类型是甲状腺乳头状癌，这是一种相对惰性的肿瘤，早期发生远处转移的几率很低，尤其是直径1cm以内的肿瘤，它被称作甲状腺微小乳头状癌，除手术之外，一部分病人也可通过密切观察进行保守治疗。
因此，在疫情特殊时期，对于符合条件的微小癌患者，可以暂时不必急着进行手术治疗，在密切观察过程中根据复查情况及时调整治疗策略。
如果是比较严重的甲状腺肿瘤，合并如下情况可以考虑尽快就诊处理：
1.甲状腺过于肿大压迫气道引起呼吸困难者，急诊就诊优先保证气道通畅性。
2.合并严重甲状腺功能亢进者，可于内分泌科就诊先行药物控制，同时为后续手术治疗做准备，避免手术时甲状腺危象等严重手术并发症发生；
3.有全身转移灶且有症状者，就诊肿瘤科行对应治疗控制肿瘤进展，改善症状。
乳腺及甲状腺恶性肿瘤虽然是可以限期治疗的疾病，也会有突发情况，需要急诊处理：腰椎骨转移导致腰椎骨折，引起腰痛、截瘫；肿瘤脑转移，可引起颅内压升高、瘫痪等，如果出现这类情况，要快速就近就诊，最好联系救护车转运。
2 肝胆胰肿瘤篇
肝胆胰肿瘤都是发展速度快、恶性程度高，都是等不得的肿瘤，可能两三个星期的延误都会导致病情的巨大变化。
而且肝胆胰肿瘤的手术都是难且大的手术，手术风险高、创伤大、围手术期并发症多，对病人的机体影响大、术后病人免疫力下降明显。
在这段特殊时期，肝胆胰肿瘤病人怎么办？该如何处理？
● 肝 脏 肿 瘤
1.良性肿瘤：包括血管瘤、局灶结节样增生（FNH），以及肝囊肿等。不必在这个时候来医院就诊治疗，延期个半年一年对病人不会有什么影响！当然急诊情况除外，如破裂出血、感染脓肿等。
2.恶性肿瘤：如肝癌，可以先行介入治疗+靶向药物治疗，治疗和控制肿瘤的发展；靶向药物可以选择索拉菲尼、乐伐替尼或瑞戈菲尼等。对于肝内胆管细胞癌，介入治疗效果不佳，可以先选用全身化疗或+靶向治疗。
● 胆 道 肿 瘤
1.胆道肿瘤通常会因胆管梗阻而出现梗阻性黄疸，这是首要的工作是疏通胆道，方法有内镜ERCP或介入PTCD放置胆道支架，解除黄疸、恢复肝功能。
时间大概需要2-3周。当然很多医院因防疫的原因，已经暂停内镜检查和治疗，PTCD介入治疗就成为不二的选择。
2.如果2-3周后还无法手术，这时可以根据病人的肝功情况及体力状况先做手术前的化疗（又称新辅助化疗）。
一般可以做4-6个疗程，时间大概需要2-3个月。
● 胰 腺 肿 瘤
1.胰头肿瘤会出现类似胆管癌的梗阻性黄疸，首先也是ERCP或PTCD减黄恢复肝功能。
2.对已减黄的胰头癌或胰体尾癌，术前化疗+手术切除+术后化疗的治疗模式已经在国内外得到越来越多的关注与认可，在美、欧、日等国家，术前的新辅助化疗模式已经成为胰腺癌的首选方式。
有患者及家属提出如果化疗期间出现肿瘤进展怎么办。国外大量的研究已经证实，对化疗不敏感的胰腺癌，手术后的效果也极差，通过化疗有效可以选择出手术效果最佳的病人。
3 胃肠道肿瘤篇
胃肠道肿瘤是普外科较多见的消化系统肿瘤，随着肿瘤生长，会出现便血，黑便，或消化道梗阻症状，并出现局部及远处转移。
在常规情况下，首选以外科手术为主结合化疗及放疗的综合治疗。但在新冠疫情爆发这段特殊时期里，胃肠道肿瘤患者该如何度过这段时间？
● 胃 癌
在没有胃出血，能够正常吃饭，病人的身体状况及各项化验指标允许的情况下，可给与新辅助化疗，这是在手术之前进行的化疗，一般3个疗程，时间大约2-3个月。通过化疗，能够缩小病灶。
如果有转移也可能使转移的淋巴结缩小和消失，降低胃癌的分期。
推荐方案：替吉奥/卡培他滨+奥沙利铂，联合用药。
如果不能来医院输液，可以在医师的指导下采取在家口服替吉奥或卡培他滨的单药化疗方案。
● 结 直 肠 癌
若能够正常排便，身体条件允许，同样推荐行新辅助化疗，让肿瘤得到有效的控制及治疗，等待这段特殊时期过去。常用的是Folfox联合化疗方案，或根据具体病理分型及分期，设计其他化疗方案。
直肠癌一般是新辅助放化疗，如单用化疗，考虑化疗方案以Folfox为宜，如无法来医院输液治疗，可在家口服单药卡培他滨。
● 其 他
恶 性 消 化 道 间 质 瘤
对于胃肠道间质肿瘤，因其发展缓慢，可服用靶向药物（如格列卫）治疗，控制肿瘤进展。
良 性 胃 肠 道 肿 瘤
如肠息肉等疾病可以继续观察等待，观察期间不需要化疗，同时也并不需要着急手术。
术前化疗方案及剂量
具体的化疗方案和剂量由医生根据患者病理及分期进行调整。但考虑到为了避免多次到医院增加感染几率，应以居家口服化疗药为主，并根据医院及住院条件决定是否联合静脉输液化疗。如果患者身体条件差，或化疗副反应剧烈，无法耐受化疗，则不推荐上述治疗方案。
若患者在化疗或观察期间，出现呕血，黑便，恶心呕吐，无法进食，肛门不排气不排便，剧烈的腹痛，肿瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情况，则无法继续等待，应立即来急诊行手术治疗。
肿瘤患者复查
已经手术的病人，术后复查依旧重要，但毕竟三甲医院病人太多，甚至排队等候的时间都会增加感染新冠的风险。
因此如果条件允许，可以选在当地医院非新冠定点医院完成各项化验及影像检查，有了结果后与主治医生联系，把检查结果通过网络手段(微信、网络医疗咨询平台等)提交给主治医生，完成复诊和评估。
【温馨提示】
1. 建议措施均是在新冠状病毒期间的临时替代及保守治疗，并不代表标准的肿瘤治疗方案，一旦疫情得到控制，应立即来院调整治疗方案。2. 患者在家期间也一定做好个人防护，注意饮食及保暖。
3. 病人的护理应由家里专人护理，避免病人接触过多或任何可疑感冒发烧的亲友。
4. 患者在口服化疗药期间，应定期门诊行血液学检查，监测化疗的副作用，如贫血，白细胞降低，凝血异常等情况。如果持续加重，可能需要停止服用化疗药物。
5. 化疗期间，患者抵抗力会下降，增加感染机会，故除外必要的身体检查外，避免来医院，门诊药物由家属来取药。
6. 患者还应定期门诊行影像学检查（CT或核磁），评估化疗药对肿瘤的疗效。如果化疗期间，发现肿瘤持续生长，可能需再次调整化疗方案。
7. 患者在服药期间，有任何异常感觉或不适应可通过网络平台及时联系医生，由医生来判断进一步的治疗方案。
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