一、療效及選擇
CR，PCL替代型（PS），PCL犧牲型TKA，誰療效更優，仍存在爭議。
對大多數患者，這些假體都能獲得滿意療效，但是對於一部分患者，一種假體設計可能優於其他設計。
如PS假體對PCL損傷或不能平衡，翻修TKA，存在畸形，存在髕骨切除手術史等患者更適合。
PCL對脛骨最佳截骨及韌帶平衡有重要影響，儘管有時其並不能直觀表現出來。
二、截骨方面
PCL切除對屈曲和伸直間隙均有影響。
PCL切除，增加屈曲間隙1.8-4.8mm，對伸直間隙影響較小，因此導致屈曲間隙大於伸直間隙。
如果再鬆解側副韌帶，則導致屈曲間隙更大。
因此，術者在截骨時需要考慮到PCL切除對間隙平衡的影響。
三、股骨遠端截骨
（一）CR假體：
- 開始時股骨遠端截骨要少，因為PCL完整，屈曲間隙能夠維持較小，因此，就可以保持伸直間隙也一樣的小。
- 如果一開始股骨遠端截骨過多，則相比屈曲間隙，伸直間隙過大，就會導致屈伸間隙不平衡，除非行股骨遠端墊塊才能解決。
- 如果使用厚的聚乙烯內襯填充伸直間隙，會導致PCL緊張，最終引起屈曲僵直。
- 如果想通過鬆解PCL來增大屈曲間隙，則可能導致鬆解過度，引起屈曲不穩。
（二）PS假體：
- 與CR假體相反，一開始股骨遠端可適當多截骨一些。
- 因為，PCL切除，屈曲間隙將增大。
- 股骨遠端加截是唯一平衡屈曲間隙的辦法（通常一開始加截2mm）。
- 如果股骨遠端加截不夠，則導致屈曲間隙大於伸直間隙。
- 如果簡單的採用厚聚乙烯內襯填充屈曲間隙，則導致伸直間隙過緊，引起屈曲攣縮畸形。
- 如果使用薄聚乙烯內襯匹配緊的伸直間隙，則導致屈曲太鬆，引起屈曲不穩。
- 避免股骨遠端過分傾斜截骨，因會導致股骨假體屈曲位放置，而引起伸直位凸輪撞擊，聚乙烯磨損。
- 如果股骨矢狀面彎曲過大，術前應設計好股骨髓腔開口點，避免屈曲位截骨。
四、脛骨近端截骨
- 不同設計假體，脛骨後傾截骨度也不同。
- CR假體：適當後傾，有助於降低PCL張力，有利於膝關節屈曲。後傾能夠開放屈曲間隙，在PCL功能健全時有助於膝關節屈曲。但是過度後傾，可損害PCL在脛骨處止點，可導致屈曲不穩。
- PS假體：應該最小化脛骨後傾，因為後傾可增加屈曲間隙，而PCL切除也增加屈曲間隙，因此如果後傾過大，則導致屈曲不穩。
五、怎樣獲得平衡
- PCL是否保留，軟組織平衡方法也不同。
- 屍體研究顯示，鬆解PCL、後內關節囊及後內側角後斜韌帶複合體、內側副韌帶淺層，鵝足和半腱肌腱，則導致伸直位膝關節外翻6.9°，屈曲位外翻13.4°；如果保留PCL，則外翻度數減小，伸直位5.2°，屈曲位8.7°；因此對於外翻膝，PCL保留時，軟組織鬆解常相對較少。
- 如果PCL切除，則術者需考慮PCL對軟組織鬆解的影響；在術中，術者必須根據膝內翻和外翻選擇性鬆解，以免因PCL切除而導致鬆解過度。
- 股骨假體大小也影響屈伸間隙。
- 當測量大小位於兩個股骨假體之間時：對於CR假體，如果選偏小的假體，則屈曲間隙將增大，如果PCL緊張，則此時有利於降低PCL緊張度，而避免過度鬆解PCL。對於PCL替代型假體，選擇偏大的假體，其可減小屈曲間隙，這有助於補償因PCL切除而導致屈曲間隙過大。
- 股骨後髁偏距，對術後屈曲度有重要影響，應該恢復股骨後髁偏距。
- Arabori etal：後髁偏距大小影響CR假體術後關節活動度，而不影響PS假體術後關節活動度。
- Bellemans etal：後髁偏距每減小2mm，則屈曲度減小12.2°。
六、總結
- 切除PCL，可增加屈曲間隙2mm，因此採用PS假體，則意味著屈曲間隙將比伸直間隙大2mm。
- CR假體：目的是避免屈曲間隙過緊，但同時術者也應該避免過度鬆解PCL而導致屈曲不穩；而避免股骨遠端過度截骨，是避免這類問題發生的關鍵。
- PS假體：目的是避免因PCL切除導致的屈曲間隙過大，繼而引起屈曲不穩，以及避免凸輪撞擊導致的聚乙烯過度磨損；因此，術者應避免股骨遠端截骨不足而導致術後屈曲攣縮畸形，避免股骨假體過小而導致屈曲不穩，避免股骨假體屈曲放置以及脛骨後傾過大而導致凸輪撞擊引發的聚乙烯過度磨損。
- 如果術中更換假體設計，則術者必須考慮到可能需要重新行股骨遠端截骨，以平衡屈伸間隙。
玖玖骨科平臺致力於為骨科醫生、患者提供優質產品、服務的中國骨科疾病專業管理平臺。上玖玖骨科，骨科需求一站式解決。微信關注“玖玖骨科”公眾號，請搜索jiujiugk
分享到:
閱讀更多 玖玖骨科 的文章
