導讀
2019年5月，SJ Pedersen等在Scandinavian Journal of Rheumatology 發表了一項研究，旨在通過對經TNFi治療5年AS患者的SIJs和脊柱進行連續傳統放射學和MRI評估，探討結構進展的時間動態變化。
本期《風溼007》，我們特邀南京大學醫學院附屬鼓樓醫院風溼免疫科主任醫師馮學兵對上述研究進行點評。
《風溼007》欄目立足於最新國內外風溼免疫及相關領域前沿資訊，邀請臨床專家分享精彩見解，旨在幫助廣大醫生朋友拓寬學術視野，全面推動國際前沿學術成果的臨床實踐化。
中軸型脊柱關節炎(axSpA)和強直性脊柱炎(AS)以骶髂關節(SIJs)和脊柱的炎症[如骨髓水腫(BMO)和/或骨炎]為特徵。在傳統放射學中，骨損傷往往會隨著時間的推移而演變，而且在疾病過程中可能會有實質性的進展。SIJs和脊柱的放射學骨損傷與功能和脊柱活動度降低有關，因此是臨床試驗的一個關鍵結局。
自從引入腫瘤壞死因子抑制劑(TNFi)以來，關於這種治療是否有可能減少AS患者的放射學進展一直存在爭議。對AS患者隨訪2年或4年的III期臨床試驗發現，與自然病程歷史隊列中未接受生物製劑治療的患者相比，TNFi的治療並沒有顯示放射學進展的減少。目前只有3項研究調查了使用TNFi治療4年以上後的放射學進展。其中一項研究表明放射學進展沒有增加，另外兩項研究表明在6-9年的治療後放射學進展緩慢。然而，放射學結構進展非常緩慢，磁共振成像(MRI)有可能較早地捕捉到中軸骨骼的結構進展。
在AS患者中，MRI可以可靠顯示炎症和結構性病變，如脂肪化生、侵蝕和強直。此外，用於SIJ和脊柱炎症和結構侵蝕的系統MRI評分方法已經開發和驗證。2016年發表的兩項TNFi試驗數據顯示，MRI SIJ結構損傷的變化可以在短至12-48周的時間內檢測到。然而，沒有研究使用詳細的多序列MRI SIJ和脊柱評分系統(包括同時評估炎症和結構損傷)評估TNFi對患者結構進展的長期影響。
2019年5月，SJ Pedersen等在Scandinavian Journal of Rheumatology發表了一項研究，旨在通過對經TNFi治療5年AS患者的SIJs和脊柱進行連續傳統放射學和MRI評估，探討結構進展的時間動態變化。
這是一項來自丹麥的研究者發起的前瞻性研究。共納入42名患者，其中33名患者隨訪5年。患者接受傳統放射學和MRI 檢查，分別為4次和7次。SIJ和脊柱的放射學評估包括：改良Stoke強直性脊柱炎脊柱評分（mSASSS）、加拿大脊柱關節炎研究協會(SPARCC)MRI SIJ和脊柱炎症評分和SSS結構評分（包含脂肪，侵蝕，回填，強直）、加拿大-丹麥MRI評分用於評估脊柱炎症、脂肪、侵蝕和新骨形成(NBF)。
與基線相比，MRI炎症在第22周（脊柱）/第46周（SIJ）及其後顯著下降。MRI SIJ脂肪（自第22周）、SIJ強直、脊柱新骨形成（NBF）和mSASSS在第46周及其後顯著增加。SIJ侵蝕自第2年開始下降。在第0~46週期間，mSASSS的年進展率顯著高於第46周至第3年（圖1，2）。
圖1 不同時期新骨形成的放射學和MRI檢測的年度進展率
圖2 MRI測量不同時期的炎症、脂肪化生和骨侵蝕的年度變化
多元迴歸分析表明，基線SIJ炎症和回填是SIJ強直5年進展的獨立預測因子。脊柱侵蝕可預測脊柱NBF的進展（表1）。
表1 傳統放射學和MRI上5年內新骨形成的基線預測因子的單變量和多變量邏輯迴歸分析
強直性脊柱炎疾病活動度評分、巴斯強直性脊柱炎疾病活動指數、MRI脊柱炎症、脂肪和侵蝕評分與mSASSS顯著縱向相關。SIJ炎症、脂肪、侵蝕和回填評分與SIJ強直縱向相關。結構進展與體重指數、吸菸或脊柱關節炎國際組織非甾體抗炎藥物指數的評估無關（表2）。
表2 結構進展、磁共振成像炎症（MRI）和其他類型損傷和臨床疾病活動度之間關聯的縱向混合模型
本研究隨訪5年，通過傳統放射學和MRI對axSpA/ AS患者進行評估，發現TNFi治療可延緩治療第一年之後的結構進展。MRI上的脂肪和強直/NBF等結構損傷與放射學(mSASSS)表現出相同的結構進展時間模式。MRI對SIJ強直、脂肪、侵蝕和脊柱脂肪變的評估可為臨床試驗提供重要的結構進展信息。
文獻來源：Pedersen S J, Weber U, Said-Nahal R, et al. Structural progression rate decreases over time on serial radiography and magnetic resonance imaging of sacroiliac joints and spine in a five-year follow-up study of patients with ankylosing spondylitis treated with tumour necrosis factor inhibitor[J]. Scandinavian journal of rheumatology, 2019, 48(3): 185-197.
本期點評專家
馮學兵
南京大學醫學院附屬鼓樓醫院風溼免疫科
對於強直性脊柱炎（AS）患者來說，脊柱進行性骨強直，即疾病的結構性進展，一直是治療上的難題，會導致患者活動能力喪失和殘疾。axSpA/AS的治療目標不僅包括改善症狀和體徵，而且要恢復功能，防止關節損傷，提高患者生活質量。
最初有報道稱持續服用非甾體抗炎藥可能對結構性進展有抑制作用，但是這一結果未能得到驗證。腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）應用於臨床已有20年，對AS患者療效顯著，但是否對AS患者放射學進展有影響還存在一些爭議。與既往多數長期隨訪結果一致，來自丹麥的這項為期5年的前瞻性研究採用傳統放射學和MRI對axSpA/ AS患者進行評估，進一步證實TNFi治療可延緩患者的結構性進展。
我們已經知道，AS中炎症和新骨形成是兩個緊密聯繫卻又相互獨立的病理過程。根據現有的證據，TNFi主要作用於前面的炎症環節；在本文中TNFi治療僅可延緩治療第一年之後的結構性進展，說明需要長期抑制炎症信號方可使後續的新骨形成減少。與之相對應的是，IL-17抑制劑在長期應用後放射學仍有輕度的進展。這提示我們，對於有骨強直風險的患者，長期持續控制炎症是必要的，而TNFi可助力於這一目標的達成。
參考文獻：
[1] Neerinckx B, Lories R J. Structural disease progression in axial spondyloarthritis: still a cause for concern? [J]. Current rheumatology reports, 2017, 19(3): 14.
[2] Braun J, Baraliakos X, Deodhar A, et al. Secukinumab shows sustained efficacy and low structural progression in ankylosing spondylitis: 4-year results from the MEASURE 1 study[J]. Rheumatology, 2018, 58(5): 859-868.
專家介紹
馮學兵 博士
南京大學醫學院教授、博士生導師，為江蘇省十二五、十三五醫學重點人才。兼任中華醫學會風溼病學分會委員、江蘇省醫學會風溼病學分會候任主任委員，江蘇省醫師協會風溼免疫科分會副會長、中華風溼病學雜誌通訊編委。以系統性紅斑狼瘡為主攻方向，發表第一/通訊作者SCI論文20餘篇，H指數20，獲國家自然基金資助5項。
*此點評內容僅代表專家臨床經驗
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