2013年，中國糖尿病患病率已達到10.4%，總人數達1.1億，位居全球首位。而其中約90%的患者都是二型糖尿病，雖然現在糖尿病依然無法被治癒，但可喜的是，在最近十幾年裡，全球治療二型糖尿病的藥物不斷湧現，給患者帶來了希望。
目前，臨床上用於治療二型糖尿病的藥物共有12大類，其中9類已經進入中國並上市使用，從最早進入國內的動物胰島素，到50年代後開始使用的口服降糖藥物（雙胍類和磺脲類）。在很長一段時間裡，國人只有這三種藥物可以降糖，直到上世紀90年代以後，新型降糖藥物不斷問世並進入國內。
二型糖尿病，無論從病因還是從臨床表現看，都是抑制性非常強的疾病，它的病理生理學特徵主要包括兩方面：1、胰島β細胞功能受損，2、胰島素抵抗。近幾十年來，科學家們發現血糖升高與胰島α細胞，分泌胰高糖素過多，腸道分泌腸促胰素減少，中樞神經系統食慾亢進以及尿糖排洩增加等8種機制相關。正是這些特質導致了兩型糖尿病藥物治療的靶位多樣性。
目前，二型糖尿病藥物治療包括兩大類：一類是口服降糖藥物，包括以往常用的5種降糖藥物和最新的2種藥物，另一大類就是注射類藥物。過去注射類藥物只有胰島素，但現在除了胰島素，還有一類需要皮下注射的藥物，就是GLP-1受體激動劑。
傳統口服降糖藥：
胰島素促泌劑，顧名思義，就是這類藥物通過刺激胰島β細胞分泌胰島素起到降糖的作用。磺脲類就屬於這類藥物，從1957年開始使用，至今已經第3代了。而格列奈類的藥物，是比較新的一類胰島素促泌劑，這兩種藥物只能用於β細胞尚有功能的二型糖尿病。對於病程長、血糖控制不好的患者，胰島功能已基本衰竭，促泌劑就沒有用武之地，應該及時起用外源性胰島素治療。同時因為促泌劑可以直接刺激胰島素的分泌，而胰島素又是體內唯一可以降低血糖的激素，所以這類藥物最常見的副作用就是低血糖反應。
非胰島素促泌劑，包括三類藥物，雙胍類、α糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮藥物（TZD）。雙胍類藥物早期曾有一個藥物叫苯乙雙胍，因為容易引起乳酸性酸中毒，在50年代就已經淘汰。現在臨床上常用的是二甲雙胍，這三種非胰島素促泌劑，因為不直接刺激胰島素分泌，所以理論上講，當這些藥物單藥治療時，不太會引起低血糖反應。
二甲雙胍
近年來幾乎被看作是一個神藥，包括各種國內外糖尿病指南，都推薦為一線用藥和全程使用。
作用機制：主要作用於肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；同時增強外周組織對葡萄糖的利用；最新研究還發現，它可以作用於腸道，提高體內GLP-1水平。
適用人群：雙胍有一定的抑制食慾的作用，可以減輕體重，所以可以用於體重正常、超重以及肥胖患者。
降糖療效：可以使糖化血紅蛋白下降1~2%。
代表藥物：鹽酸二甲雙胍（格華止）為主；苯乙雙胍（降糖靈）少用。
副作用：
1、胃腸道反應，包括反酸、胃燒甚至胃痛、噁心、嘔吐。建議患者從低劑量開始，餐後服用，來減輕胃腸道不適。
2、雙胍類使用時，尤其是機體存在缺氧狀態時，可能會導致乳酸性酸中毒。在這種情況下，建議停用藥物。
3、長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，建議專門補充維生素B12。
禁忌症：
1、中度(3b級)和嚴重腎衰竭或腎功能不全，患者必須停用二甲雙胍。
2、可造成組織缺氧的疾病，如失代償性心力衰竭、近期發作的心梗、休克。
3、嚴重感染和外傷、外科大手術、臨床有低血壓等
已知對鹽酸二甲雙胍過敏者
4、急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮症酸中毒（DKA）
5、酗酒者
6、接受血管內注射碘化造影劑者，暫時停用二甲雙胍，等造影劑檢查結束以後，大量水化以後，才可以繼續使用。
7、維生素B、葉酸缺乏未糾正者，在沒有得到糾正前也禁忌使用二甲雙胍。
2018年，我國發布了《二甲雙胍臨床應用專家共識》，強調了二甲雙胍在二型糖尿病治療中的一線用藥地位。不僅是因為二甲雙胍良好的降糖效果，更因為二甲雙胍的安全性和針對併發疾病帶來的獲益。明確二甲雙胍在合併腎功能不全患者中的應用。
二甲雙胍雖然經過腎臟排洩，也對腎小球濾過率（eGFR）有要求，但藥物本身並不會導致腎功能損害。臨床存在僅根據蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區。蛋白尿並不是二甲雙胍的禁忌症，即使患者合併有嚴重的蛋白尿，但是隻要腎小球濾過率（eGFR）達標，二甲雙胍依然可以運用。
當腎小球濾過率（eGFR）降到45~59時，只需將二甲雙胍減量維持在1500毫克以內即可。當腎小球濾過率（eGFR）小於45時，要停用二甲雙胍。
磺脲類
作用機制：刺激胰島β細胞分泌胰島素。
適用人群：有一定胰島功能的二型糖尿病患者；可作為單藥備選，例：對二甲雙胍有過敏或者禁忌使用的，可以換用二磺脲類藥物，或者作為二聯降糖藥物之一來使用。
降糖療效：使糖化血紅蛋白下降1~2%左右。
代表藥物：格列美脲（亞莫利）；格列吡嗪（瑞易寧）；格列齊特（達美康）
副作用：刺激胰島素分泌導致低血糖反應，其次如果長期使用，還會導致體重增加。還有部分患者會出現過敏，這類患者既往對磺胺類藥物過敏，也可能對磺脲類有交叉過敏的反應。
禁忌症：1型糖尿病和胰島功能衰竭的2型糖尿病。由於這兩類人群的胰島功能已經基本喪失，磺脲類藥物就沒有了用武之地。其次，嚴重肝腎功能不全的患者，也不可以使用磺脲類藥物。
格列奈類
作用機制：和磺脲類非常相似，也是刺激胰島素分泌，尤其是刺激胰島素的早時相分泌，這有利於降低餐後血糖。
適用人群：和磺脲類相似，2型糖尿病早期分泌相缺失，從而導致餐後血糖升高為主的人群。
降糖療效：中等程度，糖化血紅蛋白下降0.5~1.5%。
代表藥物：瑞格列奈（諾和龍）；那格列奈（唐力）
臨床優勢：和β細胞膜上的受體結合時間非常短，並且迅速解離，因此這類藥物引起低血糖反應的比例明顯低於傳統磺脲類藥物。另一個優勢就是可以在腎功能不全患者中運用，尤其是瑞格列奈（諾和龍），可以全程使用在所有腎功能不全的患者當中。
副作用：低血糖；體重增加
禁忌症：過敏；糖尿病昏迷/酮症；妊娠和哺乳
α-糖苷酶抑制劑
作用機制：主要是通過抑制小腸黏膜的糖苷酶使碳水化合物不能水解為單糖而被吸收，從而降低餐後血糖。特點是平穩降糖，安全性很高，是少數可以干預糖耐量受損（IGT）的口服降糖藥物之一。
適用人群：以碳水化合物為主要食物成分的人群，例如中國及亞洲其他以米飯為主食的人群，以及餐後血糖升高為主的人群。
降糖療效：相對比較溫和，糖化血紅蛋白下降0.5%左右。
代表藥物：阿卡波糖（拜唐蘋/卡博平）；伏格列波糖（倍欣）
臨床優勢：不增加體重，單用無低血糖風險。
副作用：胃腸道不適，包括腹脹、腸鳴、排氣增多、腹痛和腹瀉等。
禁忌症：過敏；糖尿病昏迷/酮症；由於產氣較多，患者患有慢性胃腸道疾病/梗阻/潰瘍/疝氣是禁忌使用的。
噻唑烷二酮類
作用機制：增加靶細胞（肌肉、脂肪、肝臟）對胰島素作用的敏感性。所以這類藥物也稱作胰島素增敏劑。
適用人群：存在高胰島素血癥或者胰島素抵抗的2型糖尿病患者，往往這類人群屬於超重或者肥胖。
降糖療效：可以使糖化血紅蛋白下降1~1.5%。
代表藥物：羅格列酮（文迪雅）；目前臨床上用的較多的吡格列酮（艾汀/艾可拓）
臨床優勢：改善善血脂狀況，單用不增加低血糖風險。
副作用：引起體內水鈉儲留，導致水腫以及體重增加。
禁忌症：心功能衰竭，當患者存在II級以上心功能不全時，是絕對禁忌使用的；其次，當患者存在有肝功能不全；活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍；嚴重骨質疏鬆/骨折史。
SGLT-2抑制劑
SGLT-2抑制劑，鈉葡萄糖協同轉運蛋白抑制劑。腎臟在機體糖代謝方面發揮了非常重要的作用。葡萄糖在腎小球濾過，又在腎近曲小管重吸收。重吸收葡萄糖的過程，主要就是由 SGLT蛋白家族來介導。其中SGLT-2是最為重要的，它主要分佈在腎臟近曲小管se端，它的主要生理功能就是對腎小球濾過液當中90%的葡萄糖進行重吸收。
作用機制：通過抑制SGLT-2來降低近曲小管對葡萄糖的重吸收，導致尿糖排出和滲透性的利尿，起到降糖作用。這是迄今為止唯一一個不依賴於胰島素作用來降糖的藥物。
臨床優勢：每天通過腎臟排出葡萄糖，降低熱卡，從而減輕體重，可以降低甘油三酯和低密度脂蛋白，而滲透性利尿的同時也可以降低收縮壓。正是由於有這些優勢，所以各種SGLT-2交替處理的藥物，在大型循證醫學臨床研究中都獲得了非常好的心血管獲益。可以減少心衰、降低心血管死亡以及保護腎臟。
降糖療效： 糖化血紅蛋白可以下降0.5~1%左右。單獨服用SGLT-2類藥物，由於和胰島素沒有關係，不會增加低血糖風險。但是當SGLT-2藥物聯合胰島素或者磺脲類藥物使用的時候，就有可能增加低血糖風險。
不良反應：生殖泌尿道感染，所以在使用這類藥物時，建議患者要多喝水，罕見的不良反應包括酮症酸中毒，急性腎損傷和骨折。
目前臨床上在使用的三種SGLT-2類抑制劑，最早上市的達格列淨（安達唐），逐漸又上市了安格列淨（歐唐靜），卡格列淨（怡可安），這三種藥物都已進入到醫保範疇。
最新的口服降糖藥物DPP-4抑制劑和注射類藥物GLP-1受體激動劑，同屬於腸促胰素。
腸促胰素的發現歷史
60年代初，研究者發現腸道內的某些因子可以在口服葡萄糖以後刺激胰島素的產生。到了1969年，這種腸道分泌胰島素被定義為腸促胰素效應，而能產生這種效應的腸道因子則被稱為腸促胰素，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽GLP。但是在臨床上，對降糖有較大作用的就是GLP-1。
GLP-1具有廣泛的生物學活性
以葡萄糖濃度依賴的方式，增強胰島素的分泌，抑制胰高糖素的分泌，並且延緩胃排空，又通過中樞性食慾抑制來減少進食量，從而起到降低血糖減輕體重的作用。同時它還可以作用心血管系統，降低心血管的危險因素，通過降低體重、血壓以及改善血脂譜從而達到這樣的目的。另外它還可以作用於肝臟，使肝糖合成減少，作用於肌肉和脂肪組織，增加葡萄糖的攝取。
研究發現2型糖尿病患者的GLP-1水平是下降的。為了增強GLP-1的活性，科研人員研發了兩類藥物：一類是直接模擬體內活性GLP-1作用的藥物，叫做GLP-1受體激動劑；而人體內GLP-1的半衰期非常短，很快就被二肽基肽酶四（DPP-4酶）滅活了，所以另外一類藥物就是DPP-4抑制劑，通過抑制DPP-4酶，就可以提高身體內生理GLP-1的水平。
西格列汀（捷諾維）、沙格列汀（安立澤）和利格列汀（歐唐寧）是臨床用的最多的幾種 DPP-4抑制劑。DPP-4抑制劑既可以單獨使用，也可以和二甲雙胍或者磺脲類，甚至胰島素類的藥物聯合使用。這類藥物的降糖作用都比較溫和，降糖化的水平在0.5-1%之間，也不易引起低血糖反應，不良反應也比較少，每天吃一粒，使用非常方便。
GLP-1受體激動劑，以葡萄糖濃度依賴的方式降糖，還能延緩胃排空，通過中樞性食慾抑制來減少進食量，而起到減重的作用。代表藥物有利拉魯肽（諾和力）、艾塞那肽（百泌達）、艾塞那肽周製劑（百達揚）以及最新上市的周製劑——度拉糖肽（度易達）。這類藥物最大的優勢是降低血糖，並且能顯著降低體重和改善血脂血壓。
其中，利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或者心血管危險因素的2型糖尿病患者中，具有有益作用和安全性。由於它刺激胰島素分泌是不以葡萄糖濃度依賴性的，所以單獨使用，只要平穩受體的激動劑是不會引起明顯低血糖反應的，相對比較安全。
副作用：胃腸道反應（噁心、嘔吐）非常明顯。
禁忌症：有甲狀腺髓樣癌的既往史或者家族史，或者多發性內分泌腺瘤。
由於GLP-1受體激動劑降糖效果明顯，而且有很好的減重作用。所以在《2018年中國2型糖尿病合併肥胖綜合管理專家共識》中，推薦超重或者肥胖的2型糖尿病人群當中應使用GLP-1受體激動劑以減輕體重。
胰島素
按作用特點分為三大類：餐時胰島素、基礎胰島素、預混胰島素。按來源分為：人胰島素和胰島素類似物。
人胰島素：完全基因合成，和人體內的胰島素完全相似。胰島素類似物的產生則是由於人們的特殊需求，有時我們希望胰島素快速起效，而有時我們希望胰島素慢慢起效，避免低血糖。
速效胰島素類似物，達峰時間更早，持續時間更短，所以能較少產生餐後低血糖，正符合餐後生理胰島素分泌的模式。另外，速效胰島素類似物在使用的時候非常靈活，可以隨餐使用，甚至可以在進餐後使用。
長效胰島素類似物，更加符合基礎胰島素分泌的特點，沒有高峰，非常平穩，不會引起低血糖。尤其是夜間更少發生低血糖。
首先，幫助患者血糖儘快達標；
其次，能夠模擬體內生理胰島素的分泌模式；
第三，個體化治療，適合老年人的胰島素方案並不一定適合年輕人，同樣，適合年輕人的方案，也未必適合老年人，所以我們要個體化治療，方案簡便易行；
第四，治療時機非常重要。在臨床上，有些患者因為擔心胰島素會有依賴性，所以遲遲不肯採用胰島素治療，就可能錯失了最好的糾正高血糖的時機，導致併發症發生。建議血糖非常高的時候，就應該及時啟用胰島素，當然用了一段時間胰島素，血糖下降以後，也可以暫停使用胰島素，不需要為了減少或者是規避口服降糖藥物的不良反應而長期使用胰島素。
第五，選擇適當的胰島素製劑和方案，最大限度地避免患者出現低血糖的反應發生。
《2017年版中國2型糖尿病防治指南》指出了2型糖尿病高血糖的治療路徑。首選是二甲雙胍，如果沒有任何禁忌症，二甲雙胍應一直保留在糖尿病治療方案中。如果一種口服降糖藥物治療，血糖仍然不能達標，那麼可以採用兩種甚至三種不同機制的藥物聯合治療。如果血糖仍然不能達標，糖化血紅蛋白仍大於7%的話，則應將治療方案調整為多次胰島素注射，包括基礎加餐時胰島素或者每日多次的預混胰島素治療。
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