高小山說

科學公益直播從1月29日開始到現在，已經有9位導師為大家進行了公益科普，在線學習人數達589萬。

以下根據王峰醫生2020年2月16日在高山大學和更新學堂聯合出品的“科學公益直播”的課程整理而成，經教授審核後公開發布。

※全文5750字丨6分鐘閱讀

授課老師：王峰，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重症醫學科、北京市呼吸疾病研究所副主任醫師；北京朝陽醫院援鄂醫療隊副隊長；達爾文集團特聘專家。

△王峰醫生

大家好，我是來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的醫生王峰。這次作為援鄂醫療隊赴武漢開展工作，1月27日到達武漢，目前我們的團隊在協和醫院西院區隔離病房工作，已經工作了21天。

今天有一些工作的感想、對疾病的個人認識跟大家分享一下，希望能讓大家更多地瞭解疫情和疾病的情況。

關於新型冠狀病毒肺炎的防治

疫情回顧

首先回顧一下這次疫情，這次新型冠狀病毒肺炎從12月中下旬逐步進入公眾的視野，最早僅僅出現武漢華南海鮮市場的病例，之後逐漸出現了聚集性病例，到後期變成全國和全世界都受到影響的事件。目前WHO把這次新型冠狀病毒引發的疾病正式命名為“COVID-19”。

我們國家將這次疾病定為乙類的傳染病，同時按甲類傳染病進行管理。看一下這幾天公共疫情的趨勢。

這張圖應是來自百度《新型冠狀病毒疫情實時大數據報告》從1月26日開始，紅色的折線是確診病例的趨勢，2月13日有陡然增長的高峰，之後又下降了。

為什麼會有這樣的高峰？其實大家不必恐慌，不是病例一下爆發性增長了，而是在湖北地區採取了臨床檢測標準，有大量的病人被確診。

同時隨著檢測的試劑盒越來越多，以前積壓的患者得到了確診，但新增病例的折線是很平緩的，所以實際上，這個疾病目前大致是呈下降趨勢的。

認識冠狀病毒

認識一下此次疫情的元兇——冠狀病毒。

冠狀病毒，是自然界廣泛存在的一大類病毒，在新型冠狀病毒肺炎疫情之前，共發現6種可感染人類的冠狀病毒。

人在感染上述病毒後，會表現為從普通感冒到重症肺部感染等不同臨床症狀。例如我們熟悉的中東呼吸綜合徵（MERS）和嚴重急性呼吸綜合徵（SARS），而只要是重呼吸道感染類疾病，都可以叫SARI，SARI的全稱是“severe acute respiratory infections”，中文譯為“嚴重急性呼吸道感染”。

引發此次疫情的新型冠狀病毒，於2020年1月6日被分離出。之所以被稱為“新型”冠狀病毒，是因為此次武漢發現的新型冠狀病毒2019-nCov是一種以前尚未在人類中發現的，屬於和SARS、MERS不一樣的新分支。成功確認病毒“身份”，為做好疫情防控工作打下了重要基礎。

根據對既往SARS、MERS等冠狀病毒理化特性的研究得知，冠狀病毒（也包括新型冠狀病毒）對熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇（酒精）、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯己定（洗必泰）不能有效滅活病毒。

中間宿主是什麼？

現有的微生物學的溯源研究顯示，新型冠狀病毒和中華菊頭蝠的SARS冠狀病毒最為相似，核苷酸的同源性能夠達到85%，與之前瞭解到人類的SARS病毒核苷酸的同源性為78%，和之前的MERS中東呼吸熱冠狀病毒同源性大概在50%左右。

我們推測最原始的宿主可能是中華菊頭蝠，通過某種動物作為中間宿主傳染給人類引起疾病。

我們都知道蝙蝠是自然界常見的生物，很多都生活在熱帶和亞熱帶的叢林巖洞當中，那它怎麼會來到我們的生活當中？

我們推測，來自蝙蝠的冠狀病毒可能進入了“半野生狀態”的哺乳動物體內進行繁殖進化。

什麼叫“半野生狀態的哺乳動物”？簡單來講就是常說的“野味”，本身它是野生動物，把它抓起來圈養一段時間出售到市場上，在這些中間宿主的體內，病毒通過突變進入了人的體內。

其中我們認為穿山甲是最有可能的新型冠狀病毒的中間宿主，因為從穿山甲體內分離的β冠狀病毒跟目前感染人類的冠狀病毒的毒株序列相似度達到了99%。所以，我們認為最初的傳染源是“半野生狀態的哺乳動物”。

但目前，我們的傳染源主要是感染了新型冠狀病毒的患者。

現在我們觀察到的是，無論是新型冠狀病毒的隱性感染者，還是處於潛伏期的患者，或者是處於恢復期的患者，都可能成為傳染源。

新型冠狀病毒傳染性的特點，直接導致了這次防控作戰的難度是非常非常大的，這也為我們的防疫工作提出了巨大的挑戰。

病毒在微觀下是如何攻擊細胞的？

△新冠病毒武漢株02

上圖是中科院病毒所分離出來的武漢株02，這是一個圓形的病毒，外面似乎有一圈暈症，大家隱約可以看到一些小的棘突，有一些小王冠一樣。

△在細胞中生長並離開的新冠病毒

再看一下香港大學的圖，可以看到病毒的粒子在重新組裝成功後離開了宿主，感染其他的宿主細胞，人體的細胞就被一個一個感染了。

△支氣管黏膜上皮中的新冠病毒

這個圖是我國學者發表在《新英格蘭雜誌》上的一幅圖，支氣管黏膜上皮的都是新型冠狀病毒小的棘突。

臨床研究認為，這個疾病平均的潛伏期大概是5.2天，也有報道最長可以達到24天，但總體大數據顯示平均篇幅期5.2天，中位潛伏期是3天。

在早期階段，流行加倍期是7.4天，也就是每一週左右的時間感染人數會增加一倍，之前研究顯示一個人可以傳染2.2個人，現在更新的數據是3.77，這是非常嚴峻的，一個患者可以平均感染3.77個人。

同時，我們發現新型冠狀病毒有第四代傳播的報道，提示這個病毒有持續性傳播的能力。

但大家也不必很恐慌，我講一些我個人的觀點。

病毒的目的不是殺人，而是活下去，如果它的毒性太強，一經接觸宿主就死掉了，那結果是它和宿主都死掉了，這不是它的目的，病毒的目的是繁衍生存下去。

所以從生物學角度來講，後面一代一代的致病率會越來越弱，但傳染性可能越來越強，如果不能消滅的話，有可能會變成和人體和平共處的病毒，就像細菌一樣，可以跟人體和平共處。

另外，我們現在診斷的技術，包括醫生對疾病的認識也越來越強，我們可以用更短的時間做出診斷，從而進行後續的治療，這就是為什麼我們有打贏這次疫情的決心。

病毒的流行病學趨勢

傳播途徑

目前已知的病毒傳播途徑有：飛沫傳播、接觸傳播。可能存在的傳播途徑有氣溶膠、糞口、母嬰垂直傳播等等。

1 飛沫傳播

通過患者的咳嗽、打噴嚏、談話產生的飛沫傳播，易感人群吸入了飛沫就可以感染。一般飛沫的飄浮距離是1-1.5米的，如果飛沫在空中幹了，成為氣溶膠以後飄浮的距離會更遠。

所以人和人之間要保持充分的距離，就可以避免飛沫傳播。所以現在醫生和政府都在呼籲大家不要聚集，不要去人多密集的場所，另外在公共場所中一定要佩戴口罩，口罩可以避免飛沫到我們的口腔和鼻腔當中。

2

空中的飛沫沉積到了物品上，如手機、門把手等，我們用手摸這些物品，手就作為媒介把病毒帶到了你的身體內。如果要防止病毒傳播，就要勤洗手，正規的洗手方式可以把病毒清除掉。

易感人群

其實所有人都是易感人群，沒有人可以置身事外。

現有的研究認為，所有的患者中位年齡是47歲，有71.45%的患者是30-65歲，也就是中年人比較容易得，女性大概佔41.9%，相比較而言，男性有更多的發病人數，也許這個病毒更喜歡男人。

萬幸的是，孩子們感染的比較少，15歲以下少年兒童大約只佔了0.9%，10歲以下的寶寶們只佔了0.35%。

在所有的基礎疾病的人群當中，有25.23%的患者有基礎疾病，在重症患者當中這個比例更高，大約佔到38.2%，沒有基礎疾病的患者可能只有22.5%，大概是這樣的比例。

同患者近距離接觸的次數越多，越有感染的風險。大家可能永遠不會遇到一個確診患者，但醫生每天都會接觸很多，比如病房當中我管理了50個重症患者，我每天要去查房，我們接觸的風險可能遠遠高於非醫護工作者。

目前官方數字，全國的醫護人員確診了1716例，佔總確診人數比例3.8%，有6人已不幸犧牲，佔已故患者的0.4%。

前段時間作為吹哨人英雄李文亮大夫不幸去世了。作為醫護人員我不懼怕，因為我們知道我們為誰而戰，但我也要向所有的戰友致敬，他們真的是冒著生命的危險替大家負重前行。

我還是想說，這個世界上沒有從天而降的英雄，只有挺身而出的凡人。

臨床症狀

這個疾病有什麼症狀，這也是網友關注的問題。

87.9%的人都會發燒，67.7%的人都會咳嗽，有44%的人感到肌肉痛疲乏。有三分之一左右的患者呼吸困難，有三分之一的患者有可能會有咳痰，還有少部分的患者有頭痛、腹痛、腹瀉等症狀。

所以通過這些情況可以得出一個結論：沒有特異性。普通感冒也可能會出現這樣的症狀。

前期的這些病例總結可以知道，新型冠狀病毒感染第二週是關鍵期，這是我們的臨床體會，很多病人在第一週症狀還好，第二週病情會加重。

總體來講，大家不用擔心，只有少數的病人會進展為重症，大部分的人是輕症或者是沒有症狀。

發病早期，實驗室檢查各項指標變化如上圖所示。

第一，白細胞數量區別。我們發現在疾病9天以後，那部分不幸去世的患者，白細胞開始出現顯著升高的趨勢，在15天左右（兩週）左右會變得非常高，活下來的患者沒有這種現象。

第二，中性粒細胞比值。中性粒細胞的比值同樣呈現出這樣的特點，從疾病第二週開始出現中性粒細胞明顯的升高，倖存下來的患者沒有這樣的現象。

第三，淋巴細胞基數對比。我們所知道的80%的患者出現淋巴細胞減少的現象，不幸去世的患者淋巴細胞基數減低的更明顯，而且也是在第二週開始出現急劇的下降。因此，血象的變化在一定程度上可以幫我們預測哪些患者可能面臨更大的生命風險。

第四，腎功能指標。也就是我們所熟知的尿素氮和肌酐變化，基本上發病13天以後，沒有幸存的患者腎功有急劇的惡化，與病毒的攻擊、缺氧、休克有明確的關係。

第五，影像學檢查。影像學的檢查對新型冠狀病毒的診斷非常有價值，在湖北地區的檢測中，是一個非常重要的標準。

早期影像會呈現出一些變化，整體的回顧性的研究發現有76.4%的新型冠狀病毒患者會有肺炎的表現，剩下的24%左右的患者只是新型冠狀病毒感染。

這是早期的胸片，紅色的框區有散的斑片這是有一些變化的。

再看一下CT，CT影像檢查是以組成密度決定的，越白的東西密度越高，如骨頭、隔肌等等，黑黑的是肺臟，是因為肺部空氣密度低，所以顯示為黑色。

肺上出現了白色的高密度的病灶是有結節影，這種病位稱為磨玻璃，這也是病毒引起的間質性水腫的表現。這是新型冠狀病毒早期的表現。

隨著疾病的進展，肺部白色的區域增多了，變得更密實了，不像磨玻璃了，更像是貼了白膜的玻璃了。

到疾病後期，可以看到瀰漫的實變，甚至有出現少量的積液。雙肺大部分呈網格狀磨玻璃影，背側明顯且部分密實，這就是“白肺”表現。

目前尚無確認有效的抗病毒方法。

現在臨床有的用的是a-干擾素霧化吸入，這是具有抗病毒活性的細胞因子，簡單來講可以增強人體的免疫功能。利巴韋林是核苷類的抗病毒藥，之前主要應用在呼吸道合胞病毒的治療過程當中。

另外還有比如洛匹拉韋還有利托那韋（克力芝）也在臨床應用，但沒有有效的數據證明這個藥對病情有效。阿比多爾是一個抗流感的藥物，很多院士團隊證實此藥在體外細胞有效的，但臨床研究當中還有待觀察。

所以，總體來講沒有抗病毒特效藥物。

1 關於消炎藥

這是大家最熟悉的藥，只要發燒大家就會吃消炎藥，但這次不是的。因為這是病毒感染，消炎藥一定要避免盲目使用，不要一上來就吃阿莫西林和頭孢。

消炎藥只用於治療和控制季發的細菌或者是真菌的感染，或者是重症患者接觸比較多的時候用於預防感染。對輕症患者，原則上無需使用消炎藥。

而且我們觀察到這次新型冠狀病毒肺炎合併細菌感染比較少，因此更要強調：不要隨隨便便吃頭孢和阿莫西林，這是無效的，一定要在大夫的指導下用藥。

2 關於激素

激素按理來講應該有用，但醫學界對SARS、MERS的研究顯示激素很遺憾沒有改善這些疾病的病死率，甚至增加了冠狀病毒感染患者入住ICU的感染幾率，延遲了我們肌體內病毒核酸的清除。

對H1N1流感病毒研究顯示，激素有可能增加病死率。

但激素對某些疾病有用，比如合併性感染休克的病人，如合併卡氏非孢子菌感染的患者，這部分病人用激素可能是受益的，所以激素現在還沒有定論，用藥非常謹慎。

呼吸支持

因為沒有特效藥，呼吸支持治療變得尤為重要。

首先，吸氧。所有出現缺氧的患者，肺臟出現了明顯的病變，因此吸氧是非常重要的，可以緩解低氧症狀。

△指間血氧飽和度監測儀

如果普通的鼻導管吸氧、面罩吸氧不能解決患者血氧飽和度很低的症狀，就需要更高級別的吸氧治療，包括無創呼吸機，經鼻高流量的吸氧裝置。

如果一到兩小時內仍然沒有緩解，就要考慮氣管插管和有創的器械通氣了，目前大約有5%左右的患者可能會需要這些操作。

如果還是不行，我們就需要進行挽救性地治療，比如通過機械通氣的設置可以進行肺擴張，把沒有張開的氣泡吹開，同時給予俯臥充氣，因為趴過來可以使不願意充氣的肺泡可以改善。

如果趴過來12個小時仍然沒有改善，要考慮給予體外膜肺氧合，把病人血引出來，在體外用機器肺氧合，變成動脈血以後，給病人輸入回去，這樣病人就可以不依賴於肺，而是利用人工肺進行氧氣的獲取。

Q&A

No. 1 疫情期間如何就醫？

如果您有急症一定要到醫院，不能在家忍著，如果是小問題，我們有很多網上平臺，可以在網上諮詢大夫。

如果不舒服或者是慢性病發作，要到醫院，不要猶豫。去醫院要全程佩戴口罩，減少使用公共交通工具的頻率，人和人之間保持大於一米的禮貌距離。注意手衛生，注意咳嗽禮儀。

特別要注意一點：絕對絕對不能隱瞞，要主動告訴大夫您過去兩週的活動史，如果您小區有確診患者更要說出來，這是我們每個公民的基本責任，大家一定要重視，不要隱瞞，如果隱瞞會害人害己的。

目前沒有確切的科學研究數據，因為這個病毒相對來講是比較怕熱的，56度以上30分鐘就會滅活。

雖然我們的氣溫達不到56度，但隨著天氣轉暖情況會好轉。所以我想櫻花開的時候，可能就是我們凱旋的時候。

No. 3 為什麼要找中間宿主，最重要的不是控制人和人的傳播嗎？

現在的傳染源已經是患者們了，我們的工作都是阻斷人和人的傳播了，無論是方艙醫院和封閉小區都是這樣的。

中間宿主還有後續的工作要做，要知道有什麼是中間宿主，有什麼不能吃，提前做預防。不能有一有二再有三的事情發生。

No. 4 前線的物資是否充足，還有什麼方面需要支持？

物資方面的確有一些問題，包括到現在也沒有做到應有盡有，我所在的武漢協和醫院，通過前期的努力，現在的防護物資已經非常充裕了，可以保證我們的戰友全副武裝披掛上陣。

我想稍微偏遠的縣、市的醫院的戰友可能面臨物資缺乏的困擾，大家的支持對我們打贏這場仗非常重要。

如果有這方面的資源可以通過官方的途徑或者是醫院的途徑進行捐贈，作為醫務人員非常感謝大家對支援前線做出的貢獻。

No. 5 康復人員的血清作為治療方案是否可行？

我不認為這種方案可行，理論來講康復病人是有抗體的，但臨床上能不能檢測到這種抗體？如果可以檢測到能提取出來嗎？能提純嗎？很難。

就算可以提純，知道多少抗體可以治療一個病人嗎？對一個藥物來講離開劑量看藥理和毒理作用都是沒有意義的，到底多少抗體才可以治療病人都是未知數，在沒有搞清楚之前，血清治療是不可靠的，還會帶來血液傳播疾病的風險。

參考文獻：

1. 新型冠狀病毒肺炎流行病學特徵的最新認識.中華流行病學雜誌.2020,41(2):139-144.

2. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版）.國衛辦醫函[2020]117號.

3. 新型冠狀病毒肺炎的放射學診斷：中華醫學會放射學分會專家推薦意見（第一版）.中華放射學

雜誌. 2020,54(00):E001-E001.

4. 新型冠狀病毒肺炎公眾防控指南.北京市疾病預防控制中心、北京市健康教育所

5. 新型冠狀病毒肺炎藥物治療的思考.中華結核和呼吸雜誌.2020,43(00):E012-E012.

6. Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China.

Doi:https://doi.org/10.1101/2020.02.10.20021675

7. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.

Doi:https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30183-5

8. A novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China,

2019.Doi:10.1056/NEJMoa2001017

9. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for

virus origins and receptor binding. Doi:https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30251-8

10.Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China.

Doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.06.20020974

11.Clinical characteristics of 138 Hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected

pneumonia in Wuhan,China. Doi:https://10.1001/jama.2020.1585

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